肾功能不全ACS患者的抗凝治疗.ppt

肾功能不全ACS患者的抗凝治疗 ACS患者多有肾功能不全 老年ACS患者肾功能不全比例更高 肾功能不全是ACS患者出血的高危因素 评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。 ——ESC指南 肾功能不全是ACS患者大出血相关危险因素 ACS患者肾功能不全增加抗凝治疗出血风险 ACS患者肾功能不全增加抗凝治疗大出血风险 ACS患者院内死亡率随肾功能恶化增加 ACS患者院内死亡率随肾功能恶化增加 磺达肝癸钠降低肾功能不全患者大出血发生率 肌酐清除率20 ml/min的ACS患者不需要减少给药剂量 磺达肝癸钠降低肾功能不全患者的死亡率 总 结 众多ACS患者存在不同程度的肾功能不全，肾功能不全增加患者出血风险及死亡风险 指南推荐有出血高危风险的ACS患者应优先使用可降低出血风险的抗凝药物 磺达肝癸钠降低肾功能不全ACS患者大出血发生率及死亡率 北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629 肾功能正常 轻度肾功能不全 中度肾功能不全 重度肾功能不全 全国39个中心3589名接受介入治疗的ACS患者的回顾性研究发现：ACS患者肾功能不全发生率高。 63.1%的患者存在不同程度肾功能不全 肾功能正常：eGFR≥90ml/min；轻度肾功能不全：eGFR 60-90ml/min；中度肾功能不全：eGFR 30-60ml/min；重度肾功能不全： eGFR30ml/min 北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629 60岁 60-70岁 70-80岁 80岁 European Heart Journal 2007;28:1598–1660 Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23 个体因素 影响因素 0.0016 1.11 平均动脉压 (每20mmHg递减) 0.0004 1.48 肾功能不全病史 0.0001 1.28 年龄 (每10岁递增) 0.0001 1.43 女性 0.0001 2.83 出血史 P 值 经校正的OR值 变 量 GRACE研究显示，在个体因素中肾功能不全病史是仅次于出血史的患者大出血重要危险因素 北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629 LMWH LMWH+UFH LMWH+GPIIb/IIIa LMWH+GPIIb/IIIa+UFH * * * * *组间差异 P0.001 院内出血发生率（%） 国内研究 院内大出血发生率（%） *组间差异 P0.0001 European Heart Journal 2005;26:2285–2293 * * * P=0.1224 国际研究：GRACE研究 UFH LMWH GPIIb/IIIa+UFH LMWH+GPIIb/IIIa 肾功能正常：CrCl60ml/min；中度肾功能不全：CrCl 30-60ml/min；重度肾功能不全： CrCl≤30ml/min 北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629 肾功能正常 经Fisher精确概率法比较, 院内死亡随肾功能恶化而增加( P = 0. 001 3) 。 院内死亡率（%） 国内研究 肾功能正常：eGFR≥90ml/min；轻度肾功能不全：eGFR 60-90ml/min；中度肾功能不全：eGFR 30-60ml/min；重度肾功能不全： eGFR30ml/min 轻度肾功能不全 重度肾功能不全 中度肾功能不全 30天死亡率（%） *组间差异 P0.0001 European Heart Journal 2005;26:2285–2293 * * * 国际研究：GRACE研究 UFH LMWH GPIIb/IIIa+UFH LMWH+GPIIb/IIIa 肾功能正常：CrCl60ml/min；中度肾功能不全：CrCl 30-60ml/min；重度肾功能不全： CrCl≤30ml/min ACS抗凝治疗患者院内死亡和出血与肌酐清除率相关 普通肝素治疗 院内死亡 出血 肌酐清除率小于60mL/min出血风险明显增高 －ESC指南 低分子肝素治疗 院内死亡 出血 0.15 0.10 0.05 0.00 30 60 90 120 180 240 270 300 210 150 330 肌酐清除率(mL/min) 院内事件发生率 European Heart Journal 2005;26:2285–2293 OA