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医疗规章制度医疗规章制度医 疗 科二O一七年八月三十日第一部分核心医疗制度第二部分其他医疗规章制度第一部分核心医疗制度医院核心制度是确保医院医护质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。 核心制度首诊负责制查对制度危重病人抢救制度疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病历讨论制度值班与交接班制度请示报告制度危急值报告制度会诊制度三级医师查房制度手术分级管理制度医疗技术准入制度临床用血审核制度病历书写与管理制度分级护理制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度一首诊负责制（一）定义及分类患者初诊的医院为首诊医院患者初诊的科室为首诊科室患者首先接诊的医师为首诊医师 医院首诊负责制诊疗范围内的病人一律不得拒诊，非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救 病情确需住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意（或有谈话录音）后方可转院科室首诊负责制病情涉及两个科室以上的门诊病人收治时，应按照“专病专治、有无手术指征”原则确定收治科室，如有争议则由双方上级医师商定，在确定接收科室前，由首诊科室对患者全面负责。 急诊就诊患者有争议时，由双方上级医师协商直至主任会诊，如仍不一致时，由医疗科或医疗值班员决定根据会诊意见确定收治科室，科室必须服从机关安排。遇到诊断未明的病例，首诊科室承担主要诊治责任，并负责邀请会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者收住主要临床表现相关科室。 危重、体弱、残疾病人，若需进一步检查、转诊或转科的，首诊科室负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。三级医师查房制度二（一）定义及分类级别任职资历职责一线医生具有执业医师资格、处方权和医师工作站的进修生、研究生、规培生、住院医师或低年资主治医师负责落实分管病人的具体诊治二线医生高年资（任职3年）主治医师及以上人员指导一线医师对分管病人开展诊治活动三线医生副主任医师（任职3年）及以上人员担任，且参加临床工作10年以上指导一、二线医师对开展诊治活动，是患者医疗质量的责任人（二）查房要求级别要求一线医生每天上午和下午至少全面查房各1次，节假日每日查房1次。对手术、病重患者的每日至少1次重点查房，新入科的一般患者须2小时内查看二线医生每天应对本组患者至少全面查房和重点查房各1次新入院患者48小时内进行首次查房急、危、抢救病例随到随看，危重患者每日查看手术患者必须于术前1天和术后3天内每日查看三线医生患者入院3日内须首次查房，每周至少2次。对新入、危重、疑难、术前及术后患者重点查房。科室主任每周至少对科室（病区）大查房1 次（三）注意事项参与查房者不得泄露患者隐私，不在患者及家属面前讨论有争议的诊疗。所有与查房无关的人员（如病人陪护等）必须请出病房，参与查房者保持着装整洁、佩戴胸牌。查房人员应注意手卫生等院感防护，防止交叉感染。三疑难病例讨论制度（一）讨论范围及方式3天未能确诊、治疗困难、疗效不佳或需多科协作的患者，由二线医师提出科内讨论，科室副主任以上领导主持科室讨论后仍未确诊的，由科室主任提出申请并主持院级疑难病例讨论紧急情况报告医疗科或业务值班员，即刻组织讨论（二）组织程序由经治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，二线医师进行全面分析和补充介绍，提出诊疗过程中困难。参加专家需对诊治方案进行讨论，最后由主持者归纳总结，形成统一的诊疗方案经治组医师将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中，讨论记录的主要内容整理后记录在病历中邀请本院其他科室专家参与讨论的疑难危重病例，应在根据讨论意见实施诊疗方案后的7天内，邀请该科专家进行会诊回访，评估诊疗方案和病情变化四术前病例讨论（一）讨论范围及方式手术级别要求新开展、二级（含）以上手术、血管介入诊疗进行术前讨论，并书写“术前讨论记录”一级手术术前讨论可在“术前小结”中记录术中手术方式调整术中讨论，并在术后病历中记录手术类别主持资格择期手术由科室领导主持讨论急诊手术由参加手术的主刀医师组织重大、特殊手术可由医疗科或医教部领导主持（二）组织程序由主管医师准备好必要的检查资料，介绍病情，并提出诊断及治疗方案。各级医师对术前准备情况、手术适应证、禁忌证、手术方案、术中注意事项、术后病情观察及预期效果、治疗计划、可能的替代方式、可能出现的意外及防范措施逐一进行讨论，最后由主持人总结形成统一方案。讨论记录由主管医师整理，并经主持人审签后归入病历五死亡病例讨论（一）讨论范围及方式范围：住院死亡病例（含入院24小时内经抢救无效死亡）参加人员:科室领导主持，原则上科室全体医护人员参加类别讨论时限常规死亡病历死亡后1周内特殊病例（死因不明、医疗纠纷、意