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一起由手术医师辞职引起医疗纠纷案思索 　　1案情简介 患者杨某，女，60岁。因进行性吞咽困难3个月，于2012年3月15日在A院行胃镜检查示“食道癌可能”。病理报告示：鳞癌。2012年3月17日入住A院普外科， 4月10日在全麻下行“食管癌切除、食管胃主动弓上吻合术”。4月28日（术后18 d）初步诊断为吻合口瘘，并告病危及给予外科一级护理。5月24日（术后44 d）诊断为吻合口瘘，请某三级甲等医院（以下简称B院）胸外科会诊协助诊治。2012年6月8日患者出院后，转至B院进一步治疗，同年7月24日患者死亡，死亡诊断为食管恶性肿瘤、术后左侧脓胸、呼吸衰竭。 2012年11月，患者至某区卫生局卫生监督所投诉，反映手术医师收受红包及手术医师辞职后患者没有得到有效、及时的治疗，导致患者病情加重死亡，要求调查处理。 2调查及处理 2012年11月某区卫生行政部门对该起医疗纠纷进行了立案调查。 2.1调查结果 A院为杨某诊治的医师甲，2011年4月29日由其他医院变更注册到A院，2012年5月1日辞职离开A院，就职于该市另一家医疗机构。 查阅手术记录，2012年4月10日在全麻下为患者行“食管癌切除、食管胃主动弓上吻合术”。手术医师为B院胸外科主任医师乙，第一助手为医师甲。A院请医师乙会诊并协助完成手术，但在病史中无相关会诊医嘱、会诊申请单及会诊记录，且A院并非医师乙的第二或第三执业点。 对患者家属反映的医师乙及医师甲收取红包一事，经调查依据不足。 查阅该院的医疗机构许可证，诊疗科目中有外科及二级分科胸外科专业。但该院除已辞职的医师甲为胸外科专业主任医师外，无其他技术职称为副主任医师以上的胸外科专业医师。 2.2处理 由于A院违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第五条的规定，向其发出“卫生监督意见书”督促整改，并根据《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》给予记1分的处理。 3讨论与思考 3.1医疗机构应严格遵守医疗服务合同 回顾整个治疗过程，A院对患者的治疗、抢救存在以下不足：A院对于患者病情的危重性及预后估计不足；在患者术后出现并发症时诊断、处理措施不当；与患者家属的病情沟通方面存在不足；在医师甲辞职后医院胸外科技术力量相对薄弱，没有及时请外院会诊并及时转院治疗。 《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。《医疗机构管理条例实施细则》第五十五条规定：医疗机构应当按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。患者2012年3月17日出于对医师甲的信任入住该院普外科，办理入院手续后即与A院建立了医疗服务合同关系，该合同关系与医师甲是否受聘于A院无关联性。患者与医师甲不存在医疗合同关系，所以在医师甲辞职离开A院后，A院希望医师甲继续负责患者后续的治疗显然是不切实际的，A院必须对患者后期的治疗承担强制缔约义务。如果限于技术条件不能确保医疗安全和服务质量，医院应该在尊重患者家属知情同意权的前提下，及时请会诊或转院治疗，在本案中A院显然没有尽到该义务。 3.2医院应尊重患者及家属的知情同意权 《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗知情同意书是医生对患者进行详细解释说明的具体表现方式，是证明医患双方告知同意履行的主要措施，也是减少医疗纠纷的有效方法。医疗知情同意书主要有以下三个方面的作用[1]：① 督促医方履行告知说明义务；② 保障患方实现知情同意权；③ 证明医方告知说明义务的履行和患方同意权的行使。本案例中A院在对患者病危通知、病情变化告知、限于技术力量要求患者家属转院等方面均存在不足，具体表现在：① 医师甲在患者术后18 d初步考虑为吻合口瘘，4月28日病程记录中有告病危及给予外科一级护理，但没有书面告知。② 5月24日限于胸外科专业技术的局限性，医院建议家属转院，但没有书面告知记录。③ 4月28日至6月8日患者转外院治疗的40 d内，患者病情逐渐加重，但就患者病情变化，医院对患者家属的告知没有书面记录。由于医院没有书面证据证明就患者病情危重、要