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全膝关节置换术探究进展 　　[摘要] 全膝关节置换术（TKA）在全世界每年都在快速增长，经过几十年的发展取得了很大进展。但是术后出现假体松动、伸屈和负重后出现畸形、疼痛等并发症，已经引起了广大骨科医生足够的重视。选择高质量的假体、设计个体化的假体和制定精确化的手术，成为骨科医生必须解决的问题。本文对近年来人工膝关节手术指征、假体、生物力学模型以及手术方式的演变进行阐述，并结合目前最新发展的技术对TKA未来发展的方向进行展望和预测。 [关键词] 全膝关节置换术；假体；生物力学；动力学模型 [中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）17-0015-02 全膝关节置换术在全世界每年都在快速地增长，经过几十年的蓬勃发展，取得了很大进展。如今全膝关节置换术成为治疗晚期骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病的最有效的方法，被大多数骨科医生认知，对减轻患者膝关节疼痛和改善膝关节功能有显著的疗效，然而术后出现假体松动、伸屈和负重后出现畸形、疼痛等并发症，已经引起了广大骨科医生足够的重视。选择高质量的假体、设计个体化的假体和制定精确化的手术，成为骨科医生必须解决的问题。本文对近年来人工膝关节手术指征、假体、生物力学模型以及手术方式的演变进行阐述；并结合目前最新发展的技术，对TKA未来发展的方向进行了展望和预测。 1 手术指征 迄今为止，TKA的手术适应证仍然没有得到统一。不论是何种类型的关节炎，只要有关节不能耐受的疼痛或者有明显破坏，都可以进行人工关节置换。但必须注意以下几点：①患者年龄60岁，②体重80 kg，这也不是绝对的，可以根据实际情况作出判断。除此之外，患者生活的质量也是影响手术成败的一个关键因素，如血友病、骨骼发育不全、幼年型类风湿性关节炎常有多关节病变，TKA能很好地解决患者的关节功能受限。 2 假体的演变及分类 1969年，最原始的膝关节假体[1]——多中心假体，其最难解决的问题就是术后假体松动。1971年出现的几何学型假体[2]，最大的亮点就是符合生物力学的要求去匹配关节，然而遗憾的是没能够解决假体松动的难题。1973年，Insall开创了人工膝关节发展的巅峰时刻，研制了全髁型假体，后来还改进并开发了旋转平台假体。接着Insall又发明了后方稳定型的假体，这是人类史上最能满足患者需要的膝关节假体之一。但是依然不能很好地避免术后假体的磨损、松动情况发生。 按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型；按置换范围可分为单髁型、全髁型；按活动范围分为固定型、旋转平台型；按限制程度又分为限制型、非限制型。尽管有庞大的假体系统供我们选择，根据患者自身条件选择最合适类型的假体，直接关系到手术效果。相对于膝关节表面置换术，单髁关节置换术对病变间室进行表面置换，适用于单间室骨关节炎，内侧髁进行置换已经发展成熟，但外侧髁置换罕见报道。UKA的早期因假体设计、病例选择、手术技术等问题，失败率较高。Riddle等[3]报道美国UKA置换数量逐年明显增加。目前以骨水泥固定型人工关节居多；只要很好地把握手术指征、熟练掌握关节置换的技能，也会得到显著的疗效[4，5]。而生物型固定型假体的制造原理是通过骨与假体之间的紧密贴附达到稳固的作用。但是这种假体对骨骼质量、术者操作能力的要求高，而且术后恢复功能的时间长。限制性假体主要指铰链式假体，术后膝关节只能在某一平面运动内活动，容易发生假体与骨水泥和骨组织之间应力分布高，从而出现假体松动[6]，现在很少用在初次TKA的患者上，但是对于二次翻修术、骨肿瘤术后的关节的重建、严重的关节不稳等患者[7，8]有显著疗效。临床上常用的非限制型假体有三大类：后方稳定型假体、侧副韧带稳定型假体、保留后交叉韧带型假体。针对人TKA中是否需要保存后十字韧带，目前还有很多的工作需要进行。Wang等[9]进行了一系列研究发现临床效果并没有显著的提高。认为后交叉保留型假体没有破坏后交叉韧带，膝关节在屈曲的时候，股骨会向后方移动，从而增加了膝关节的活动度，而周围的韧带能把运动产生的应力抵消，使接触力明显下降[10]。因此，要最大程度地维持膝关节的稳定，降低假体-骨水泥-骨组织界面应力，后十字韧带必须保留；而不保留后十字韧带的后方稳定型假体的研制是为了增加稳定性、减少假体间应力。通常不保留后叉韧带的后方稳定型假体[11]首选严重畸形及后叉韧带有缺损的患者。 3 膝关节生物力学模型 3.1 物理模型 膝关节物理模型是将膝关节运动机制概括为四连杆的模型[12]。有学者认为膝关节是由十字韧带和股、胫骨在矢状面上构成的四连杆结构。胫骨平台与股骨髁接触的状态下，十字韧带的拉伸不明显[13]。十字韧带的长度及其在股骨、胫骨上的附着位置计算可以得到其形