心房颤动急性治疗.ppt

心房颤动的急性治疗 福建医科大学附属第一医院急诊科 郑建清 房颤流行病学 ? 房颤的发生率在过去的20年，增加了13%； 未来50年至少增加一倍? 房颤的患病率为1％~2% ? 很多房颤患者无症状、从未住院、未能诊断，实际房颤患病率接近2% ? 随年龄增加， 40～50岁人群中，房颤的患病率约为0.5%，80岁时可增到5%～15% ? 男性多于女性 Heart 2001;86: 516–521. Circulation 2006;114:119–125. JAMA 2001;285:2370–2375. Eur Heart J 2006;27:949–953. Eur Heart J 2007;28:2803–2817. Am J Cardiol 2009;104:1534–1539. 房颤的带来的问题 心悸、心慌、气短等症状 心功能、心排量降低，心衰发作/加重 血栓与栓塞，尤其是脑栓塞 血液动力学紊乱，尤其是伴有预激时 症状和血液动力学变化主要取决于心室率 也取决于心脏基础状态 有关房颤指南 ACC/AHA/ESC2006年房颤指南 ESC2010年房颤指南 我国房颤专家共识 2010ESC房颤指南的特点 ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料 强调了房颤处理的整体观念 明确了一些疑问的思路 回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题 ESC2010房颤指南比较贴近临床 房颤类型 初诊房颤：初次出现房颤，无论持续时间和房颤症状是否出现及严重性 阵发性房颤：通常持续≤48小时，自发终止 持续性房颤：持续超过7天 或要求转复（药物或DCC） 长期持续性房颤：采用节律 控制时，持续超过1年 永久性房颤：房颤被患者和医生接受，不采用节律控制治疗 ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级 房颤急性期治疗目的 ? 防止血栓-栓塞事件 ? 稳定血流动力学状态 ? 改善症状 房颤治疗总体策略 ? 心室率控制－基本措施 ? 抗栓治疗－必要措施 ? 节律控制－选择性措施 ? 基础疾病的控制 目的：改善预后缓解症状 ESC房颤指南处理流程 急诊房颤的血栓栓塞预防 考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 关于非瓣膜病房颤的危险分层 继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 ESC房颤指南血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分 主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄≥75岁 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF≤40%)，高血压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略 HAS-BLED 出血危险评分 ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制 ESC2010房颤指南急性控制心室率 I类适应症： ——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） ——在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） ——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C） 心房颤动或扑动：控制心室率 钙拮抗剂： ——维拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg ——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持 不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者 药物控制心室率－非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓vs维拉帕米十篇文献回顾 均为控制房颤心室率的有效药物 活动或静息时心率均能控制 起效时间均为数分钟 均可提高生活质量和运动耐量 直接对照研究，两者疗效相当 慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力 作用更明显 地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于β受体阻滞剂 心房颤动或扑动：控制心室率 β阻滞剂： ——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg ——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300u