心肌梗死医疗护理和查房-金.ppt

心肌梗死护理查房 金艳影 病例介绍 梁建业，男，75岁 主诉：突发胸痛4小时（睡眠时出现胸骨后闷痛，部位固定，界限清，伴虚汗，无放射痛，自服速效救心丸及硝酸甘油不缓解） 既往史：胃溃疡，高血压，冠心病，前间壁心肌梗死病史13年，曾行溶栓治疗 查体：T35.8℃ P58次/分 R18次/分 BP136/76mmHg ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背抬高0.05-0.15mv,并有动态变化 急诊查TnI 0.3ng/ml(0-0.4ng/ml) 听诊：心音低钝，心尖区闻及3/6级吹风样收缩期杂音 初步诊断 冠心病 急性心肌梗死（下壁） 陈旧性心肌梗死（前间壁） 心功能Ⅱ级 高血压病 治疗与护理 吸氧，心电血压监护 绝对卧床 溶栓：爱通立（rtPA） 监测心电分析 继续予肝素钠泵入，维持APTT比值为 正常值的1.5-2.5倍，监测CK、CKMB 保留留置针，有少量牙龈出血 改善心肌供血及代谢，调脂、抗凝、抗血小板，改善心功能 体外起搏除颤仪床旁备用 PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 冠状动脉造影示:前降支起始部100%闭塞,侧支循环丰富,回旋支近端99%狭窄,置入支架一枚 心肌梗死的定义 心肌梗死是心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 病因和发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或者多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。大量研究证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。 临床表现 （一）先兆 发病数日前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，心绞痛发作较以往频繁，性质较剧、持续时间长，服用硝酸甘油疗效差、多无明显诱因。同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高 （二）症状 1疼痛 是最先出现的症状，常发生于安静时，程度较重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解，患者常伴烦躁不安，出汗，恐惧，或有濒死感 2全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。 3 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。 4 心律失常 各种心律失常中以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因 5 低血压和休克 见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。 6 心力衰竭 为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。 （三）体征：心率多增快，少数也可减慢，心尖区第一心音减弱，心尖区闻及舒张期奔马律，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 相关检查 心电图的特征性改变 a：ST段抬高呈弓背向上型 b：宽而深的Q波（病理性Q波）c：T波倒置 d：ST段压低和T波直立 ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断： V1~V3 前间壁 V3~V5 局限前壁 V5~V7、 I、AVL 前侧壁 V1~V5 广泛前壁 Ⅱ、Ⅲ、AVF 下壁 V1~V3、Ⅱ、Ⅲ、AVF 下间壁 V5~V8、Ⅱ、Ⅲ、AVF 下侧壁 I、AVL 高侧壁 V7~V9 正后壁