新版等级医院评审解读幻灯片.ppt

医院评审与质量持续改进 前言 第一周期（1989年至1998年） 初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验；同时，问题彰显，重硬件轻内涵，质量与安全出现滑坡，长效监管机制尚未确立。 第二周期（2011年起） 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，通过积极引导，通过分级评定管理，实现医院明确自身定位，优化资源配置，提高运行效率；是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以实现的重要手段。 医院评审简介 1.评审原则和方针 评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 医院评审简介 2.完善评审定义： 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程 医院评审简介 3.统一评审标准： 卫生部统一制定各级各类评审标准 省级以上卫生行政部门： 标准只升不降，内容只增不减 省厅现场评审方法 分四组： 医院管理组 质量药事组 医疗技术组 护理院感组 质量药事组 涉及条款： 第一章，24小时急症、疑难、危重 临床路径与单病种管理 HQMS信息上报 基药管理与药物临床试验 第二章 院前急救与绿色通道 急诊科建设 患者知情选择权 第三章 毒、麻、精、高危药品管理 医嘱下达与执行安全管理 第四章 医疗质量组织与质量管理制度、标准 医疗法律、法规、规章管理 医疗安全与风险管理 医疗技术与伦理管理 医疗准入与授权 临床路径与单病种管理 药事管理 住院流程与住院患者管理 麻醉、疼痛 急救与重点病种的服务流程 急诊、重症及重点环节（血透、新生儿等） 医技科室质量 病案室建设与病案管理 常用质量管理工具 PDCA循环 RCA（根因分析） “PDCA”循环应用范围 医院全面质量管理 覆盖全医疗流程质量管理 临床科室、医技科室 医疗专项工作质量管理 科室质量管理 存在的问题 抗菌药物使用强度降幅不稳，高于40 DDDs I类切口抗菌药物预防使用超标 急诊抗菌药物处方比例超标 个别科室使用率、使用强度有上升的趋势 下一年度工作计划 继续将“降强度”做为。。。。 加强医师合理用药知识培训 开展重点专科、重点手术（I类切口手术）的用药监控 实现门急诊处方抗菌药物信息化监控 找到问题——是实施PDCA管理的基础 判定存在问题优先次序 对质量安全影响大小（大——小） 现有条件能否解决（易——难） 干预后所导致负面影响（小——大） 干预措施消耗成本（小——大） 指标敏感性（高——低） 整合问题优先领域 临床科室质量管理 覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程 年度质量管理目标与方案 科室质量管理检查标准 院级质量管理考核反馈表、整改通知 科室质量管理自查记录 科室对质量问题整改措施及质量追踪 定期对各项质量数据的分析、总结 输血科质量管理 范围：科内 全院用血合理性 方法：PDCA P：工作流程、管理制度、年度用血计划、培训宣传计划、评价方案 D：执行及落实 C：执行及落实的检查记录 A ：分析、改进措施，有成效 定义： 用逐步深入追究方法，找出问题根本原因并加以解决 特点： 关注系统和流程 从分析具体问题的具体原因到整个流程的普遍原因 在系统和流程方面制定改进措施 应用范围： 院、科二级质量管理 改进措施 路径文本方面 医生培训 患者知情同意 医院流程再造 科室分布 跌倒影响因素 跌倒影响因素 跌倒原因（根因分析） 整改措施 通过跌倒风险评估筛选出高风险患者，高发时间段重点巡视，重点关注高危老年患者 加强患者心理护理及健康教育，提醒老年人日常起居时要做到“３个半分钟”：醒后半分钟坐起、坐起半分钟再站立、站立半分钟再行走 护士长强化护理人员安全学习：把患者安全放在工作首位，对陪护人员行责任意识和安全风险意识教育，把防跌倒教育作为陪护教