用心写好小儿外科病历.ppt

用心写好小儿外科病历 提高内涵质量 山东大学齐鲁医院 小儿外科 谭国华 努力提高病历内涵质量 努力提高病历内涵质量 当共勉之，永志不忘： 在共和国成立之初，一位将一生全部奉献给医学事业的长者---林巧稚，在病历中首先给我们做出榜样，体现出人文关怀，体现出对病人深深地爱 努力提高病历内涵质量 先辈林巧稚带实习生在协和医院实习， 要求每人完成10例英文初产妇分娩完整产程 病案。阅后，仅在一份批示‘Good’，其余 全部退回重写。学生们更加认真地观察与记 录，结果仍未获通过。于是，学生们找来 ‘Good’病案对照，发现仅仅是那份病案多了 一句话： ‘产妇的额头上冒出了豆粒大的汗珠’ 努力提高病历内涵质量 林巧稚临终遗言： 昏迷中，喃喃地说 ‘……快拿产钳……又是一个忙碌的晚上……接生了三个胖娃娃……真好……’ 而后面含微笑驾鹤西去 努力提高病历内涵质量 努力提高病历内涵质量 看看我们自己书写的病历， 应不应、能不能写出点 人情味…… 写出一点‘规范’中从不提及 的人性关怀来…… 努力提高病历内涵质量 我院执行 卫生部关于印发 ’病历书写基本规范‘的通知 卫医政发 [ 2010 ] 11号 2011.1.22 文件 附件：病历书写基本规范.doc 努力提高病历内涵质量 努力提高病历内涵质量 关于入院记录的 几个重点问题 努力提高病历内涵质量 主诉 促使患者就诊的 主要症状[或体征]及持续时间 努力提高病历内涵质量 主诉应具备的三个要素 1、主要病痛所在 2、解剖部位： 包括显性和隐性 3、发病时间 努力提高病历内涵质量 构成主诉的3个模式 ： 1、症状＋部位＋时间 2、体征＋部位＋时间 3、特检征象＋部位＋时间 努力提高病历内涵质量 现代医学以第3种模式 出现的主诉越来越多 试举例 B超肝占位 CT右肺阴影 MRI左肾盂输尿管扩张 血检白细胞异常增高等 努力提高病历内涵质量 主诉所叙述的 主要问题应成为现病史中 ‘展开’记叙的主题 主诉高度体现驾驭文字能力 努力提高病历内涵质量 省2010年颁‘规范’提出 主诉不应超过20个字 即能导出第一诊断， 主诉不能使用诊断名词 主诉症状一般不超过3个 努力提高病历内涵质量 主诉中的时间表达 关于：‘月’和‘个月’ 、‘日’和‘天’、 ‘点’和‘小时’、‘分’和‘分钟’ 关于模糊时间： ‘约’，‘、’‘半’及 ‘余’等的正确使用 努力提高病历内涵质量 一些病儿可能罹患两种或多种 大病，主诉可以有多条 入住科室的病种应列第一条 例如： 1，转移性右下腹痛5小时； 2，急淋白血病1年治疗中 努力提高病历内涵质量 主诉不能使用诊断名词但再入院、第N次入院记录例外举例： 左颈部淋巴管瘤术后复发半年。尿道下裂矫直术后7个月。 努力提高病历内涵质量 一个含糊的主诉 导出一个明确的诊断 或主诉和诊断风马牛不相及 是不可思议的 努力提高病历内涵质量 主诉在格式上应是短句或短语 不必用‘发现’‘感到’之类动词 但可使用有助于诊断的 形容词、副词， 如‘转移性’，‘红色’等 努力提高病历内涵质量 努力提高病历内涵质量 现病史 指患儿本次疾病的发生、 演变、诊疗等详细情况 新增：与本次疾病虽无紧密关系， 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录 努力提高病历内涵质量 现病史 体现采集病史 的能力、技巧、功底 是最能反映临床水平 和病历质量的部分之一 努力提高病历内涵