竞争入札参加资格审查申请书（物品等）-湖北广域行政事务センター.DOCVIP

（様式第１号） 物品入札参加資格審査申請書 　　　　　　　平成２８年　　月　　日 湖北広域行政事務センター 　　　管理者 　　様 　　　　　　　　　　　　　　　申請人　　　所在地　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　－ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　（　　　　）　　－ 　平成２８?２９年度の湖北広域行政事務センター発注の物品の調達?売却の競争入札に参加する資格の 審査を申請します。 なお、この申請書および添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないこと、ならびに私的独占の禁止 及び公正取引の確保に関する法律その他関係法令を遵守することを誓約し、万一、虚偽記載またはそれに 類する事項が認められた場合には、入札参加資格の取消、指名停止等の措置を受けても異議ありません。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者氏名 連絡 先 担当課 電話番号 ＦＡＸ e-mail 住　所 〒　　　－  （様式第２号） 委　　任　　状 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２８年　　月　　　日 　湖北広域行政事務センター 　　　管理者　　様 　　　　　　　　　　　　　申請人　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　私は、下記の者を代理人と定め、湖北広域行政事務センターとの間における下記事項に関する権限を委任します。 記 １　受任者（代理人） 　　　 　　　支店等の郵便番号?所在地　　　〒 　　　（支店等名）　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　支店等の電話番号　　　　　　　ＴＥＬ 　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　ＦＡＸ ２　委任事項 　?入札参加資格審査申請に係る一切の権限 　?入札、見積に関する一切の権限 　?契約の締結に関する一切の権限 　?代金の請求および受領に関する一切の権限 　?復代理人の選任に関する一切の権限 　?その他契約の履行に係る一切の権限 ３　委任期間 　　平成２８年４月１日から平成３０年３月３１日まで （支店等に委任する場合のみ記入。） （個人の場合、委任状は不要です。）  （様式第３号） 使用印鑑届 使用印鑑 （委任の場合は受任者が使用する印鑑） 記 １　入札および見積りに関すること。 ２　契約締結に関すること。 ３　代金の請求および受領に関すること。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２８年　　月　　日 湖北広域行政事務センター 　　管理者　　様 　　　　　　　　　　　　　申請人　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　  （様式第４号） 誓　　約　　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２８年　　月　　日 　湖北広域行政事務センター 　　　管理者　　様 　　　　　　　　　　　　　申請人　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　 この申請のすべての記載事項および添付書類については事実と相違なく、湖北広域行政事務センターと の契約の締結、履行については関係法令を厳守し、万一不当および不備により事務執行に支障を生じ迷惑 をおよぼした場合には指示に従い、取り替え、補償、その他一切の責任をとることはもちろんのこと、信 義誠実を旨とすることを誓約します。 （様式第５号） 営業概要書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（金額の単位：百万円） 営業許可等 種　　　類 許認可官庁 許認可年月日 許認可期限 　年　　月　　日 　年　　月　　日 　年　　月　　日 　年　　月　　日 　年　　月　　日