产后出血(进修).ppt

处理胎盘 胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘 胎盘嵌顿：吸入乙醚松弛子宫下段 胎盘粘连：人工徒手剥离胎盘 胎盘残留：刮宫清除残留胎盘 胎盘植入：多数需切除子宫或MTX保守治疗 软产道撕裂处理 按解剖层次缝合，不留死腔 活动出血点单独缝合 在裂伤上0.5cm处缝第一针 会阴、阴道血肿要切开、清除血块、 闭合死腔、加压止血 子宫下段裂伤、阔韧带血肿要开腹止血 凝血功能障碍 对因治疗 产科对症治疗 Postpartum haemorrhage box contents 心电监护仪x 1；加压输液器 x 1 导尿管与尿袋；鸭嘴形阴道窥器 x 1 静脉注射消毒用品；止血按压带 x 1 加药标签 x 2；各式抽血试管；病理标本袋 静脉留置针 x 2 2 mL、 10 mL 注射器 x 1，10 mL 、20 mL注射器 x 2 针头： 18 g x 1 / 21 g x 1 / 23 g x 1，21 g x 4 林格氏液 （Hartmann’s solution ）500mL x 4 血定安 500 mL x 2 米索前列醇 200 mg x 10 催产素10u x 5 催产素麦角合剂（Syntometrine ）1mLx 5 大量输血(Massive Transfusion，MT) 各种机构和组织有不同的定义 比如美国血厍联合会(AABB)对MT的定义是：24h以内输血量达到患者总血容量，或4h内输血量超过患者总血容量的1/2 MTP（Massive Transfusion Protocol，MTP） 应对病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入 DIC 的恶性循环 要求麻醉医生对现阶段病情正确的掌握，更需要麻醉医生和手术医生对即将发生的病情有正确预判，同时更需要输血科保证血制品供应不中断，所以是一个应急联动机制 MTP是手术医生-麻醉科医生-输血科人员的一个抢救团队的紧密合作 输注RBS时强调ABO血型相容即可，无需交叉配血，因为时间更重要 血液制品由被动调取变为主动投递，程序启动，在复苏未完成前，血液分批自动投递 血库以组合形式供应血液制品，你要做的就是往输液泵里面灌 实验室结果用来证实正在进行的治疗效果，而不是指导紧急情况下的进一步治疗，甚至不跟踪凝血功能指标，因为1分钟可能患者 已经输入500ml液体，30分钟前的凝 血功能指标完全不靠谱 MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，可尽早恢复患者血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍 大出血的「死亡三角」：酸中毒、低体温和凝血功能障碍。凝血功能障碍一旦发生很难纠正，而MTP在这个方面尤其有优势 启动MTP时机 1、急性失血3000ml（足月孕妇全身血容100ml/kg），致命性的出血没有得到控制 2、输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 3、预计总需求RBC10U（如Hb≤4g/dl），直接从第二批次开始，如果出血已经经阴道丢失，无法实施回收式自体输血或术野出血可以回收，但存在进一步大出血风险，则需RBC10U，不管是否配合回收式自体输血 4、配合有回收式自体输血时，红细胞量改为5U 术前准备 1）关注产妇全身情况：①根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度/红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等评估产妇对出血耐受程度；②重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其胎盘穿透性植入，备子宫切除的产妇）；③充分沟通手术方式、发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项（如是否存在容易被低估的经阴道流出的失血）；④告知输血科有大出血高危产妇需要做好紧急响应准备；⑤各相关科室知会 2）建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节处，下肢静脉不宜）＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血、血管活性药物（肾上腺素10ug/ml×10ml，去氧肾上腺素100ug/ml×10ml，微泵用去甲1ml/h=0.01ug/kg/min）、全麻诱导和维持药物、除颤仪等 3）进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测，有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测，术中输血输液加温，注意保暖 4）预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，儿科医生standby。 抢救人员安排 麻醉科，产科，妇科，外科，输血科，检验科，介入治疗，SICU ?，医院总值班 麻醉二线医生（高年资主治医师及以上）负责病人管理及各级人员调配！密切观察手术进展和生命体征监测，尤其对术野出血的观察及预计发生大出血的风险，负责输血输