医保制度改善空间有多大.doc

医保制度改善空间有多大 　　葛兰素史克公司行贿丑闻再次掀开了中国医药行业灰色地带的幕布。这让新一轮医改的努力略显尴尬。因为从2009年开始的新一轮医改，其目的是以废除以药养医的旧机制为突破口启动医疗机构财政、人事、分配，以及医药采购和配送制度的综合改革，斩断医院、医药生产企业、流通企业等形成的利益链条，重构医疗卫生的公益性。 在这个目标下，近几年来，政府相关投入和医疗保险迅速增加：2007年至2012年，政府卫生投入的年平均增长率达到30%，基本医疗保险已覆盖全国城乡居民，覆盖率超过95%。但遗憾的是，由于综合配套改革的覆盖面相对较小，难以企及和撼动顽固的利益链条，快速增长的政府投入和医保某种程度上“拐弯”成为医药企业的部分利润。 新医改方向明确、目标坚定，但绝非一蹴而就的改革，需要边探索边调整，方可顺利抵达彼岸。就医保而言，中国已基本实现全民覆盖，但在筹资、福利设计、支付等方面尚有一些改进空间。这方面，中国台湾地区有一些成熟的探索。通过对两岸医保相关机制设计的比较，可以给中国大陆地区医保发展的未来提供空间。 资金筹集和待遇水平 1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险，并于2003年和2008年分别建立了新型农村合作医疗（简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（简称居保）组成。台湾地区则在上世纪80年代末开始酝酿成立全民医保，并于1995年1月1日正式成立“中央健康保险局”，两个月后，全民健保正式启动。 从制度设计上，无论是大陆的三大保险，还是台湾地区的全民健保，均已覆盖全部人口。但在筹资、福利设计、支付等方面还有不小差异。 就资金筹集而言，大陆的三大保险，筹资方式和水平有较大差异。城镇职工基本医疗保险的保险缴费源自雇主和雇员，原则上为职工工资的8%；居保和新农合的保费，则由个人与政府承担。 台湾地区则将保险对象按照职业类别、所属单位分为六类，有职业者及其家属多通过所属单位投保，其他则通过乡（镇、区）公所投保。参保人员缴费水平约为本人月工资的5%，并根据分类由个人、单位、政府分别承担不同比例，对于经济困难的弱势人群（如低收入者，残疾人员等），政府会承担其自付缴费部分。 台湾的筹资水平全岛一致，大陆的三大保险，具体筹资方案取决于各地实情，各地差异不小。比如，上海职工医保的总筹资达到工资收入的14%，高于全国平均水平。 从待遇上看，台湾地区的所有参保者都享受同等待遇，公平性较好，而大陆的参保者待遇，则与保险方案、地区、年龄等都有关系，差异较大。以上海为例，职工医保的待遇优于新农合和居保，同时老年的职工医保对象较年轻人自付水平更低，待遇更好。 医保的报销范畴也有区别。台湾地区全民健保给付不仅涵盖住院和门诊服务，还覆盖特定预防保健服务，如儿童预防保健、体检服务、健康教育和健康促进活动等。大陆的三大保险给付的范畴所涵盖的服务为医疗服务，以住院服务为主，三大保险基本都不覆盖预防保健服务。 支付方式和费用控制 支付和费用控制是台湾地区全民健保的重要亮点，当前采取的是多种支付混合的多元化支付办法，主要包括按点数支付、按病种付费和总额预付等。 按点数付费是指按照医疗资源实际耗费而非价格，结合技术难度等，对各种各类项目制定相应点值，随后以点值为标准，测算医院提供的服务总量，进行支付；按病种付费则按照疾病类别和严重程度进行归类，在此基础上制定每类病种的支付标准进行支付；总额预付则是预先计算、确定医院可以获得的偿付总额，超值自付，结余则奖励。 总额预付与按点数支付结合后，较好解决了医疗费用增长过快的问题。 我国大陆地区目前采取的一般是按项目付费，即按照提供的服务项目、价格和数量进行支付，实际是医院提供服务中耗费的真实资源。在此基础上，某些地区也采用总额预付，即事先确定对医院的支付总额，以控制费用。也有一些地区正在探索实施按病种付费等。 两地支付的最大差别主要有两点。 一为支付时间。台湾地区采取的预付制主要是事先确定支付标准和支付额，因此付给医院的钱和医院提供的服务、消耗的资源虽有联系，但并不完全相同；后付制典型代表为大陆的按项目付费，是指事先不确定支付标准和支付额，付给医院的钱取决于医院提供的服务类型、数量和价格。后一种制度安排下，医院提供的服务越多，服务越好，消耗的资源越多，获得的补偿就越多。 差别之二在于支付定价。在按点数付费下，所有项目的实际价格并不确定，取决于项目的点值和每点的价格，而每一个点的价格每年都变动，所以项目实际支付价格根据每年基金总额与总点数而调整。而大陆的按服务项目付费，价格由物价局按照其成本制定，不太轻易改变。 管理制度 台湾健保局承担了全民健保的主要管理职能，负责督查医院提供的服务质量，审核相应费用，确定