外科休克病人的护理PPT课件.ppt

分期 休克早期 休克期 休克晚期 神志 清楚 烦躁不安 表情淡漠 迟钝 模糊甚至昏迷 口渴 明显 很明显 非常明显 皮肤粘膜 苍白 发凉 发绀，发冷 紫斑、厥冷 脉搏 100次/分 有力 100-120次/分 速而细弱、摸不清 血压 血压正常 脉压缩小 血压下降 脉压小 收缩压70mmHg或测不到 周围 循环 正常 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿量 正常或减少 尿少 尿少或无尿 失血量 800ml(20%) 800-1600ml 1600ml (40%) （二）身心状况 （三）诊断检查 动脉血气分析 血乳酸测定 DIC监测 CVP（6-12cmH2O） 护理诊断 体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。 护理诊断 气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 处理原则： 尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍， 增强心肌功能 处理原则 1、一般紧急措施： ①立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉—指压法、止血带止血法 静脉—压迫伤口、抬高受伤部位 ②保持呼吸道通畅 ③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°， 下肢抬高15-20°。 ④其他：注意保暖，尽量减少搬动。 2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 处理原则 处理原则 6、改善微循环 DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮质激素和其他药物的应用  护理措施 一、补充血容量 1、 专人护理 2 、迅速建立静脉通路：关键性措施 3 、合理补液 先晶后胶、先快后慢。 ★补液速度：BP和CVP与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 CVP BP 原因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相对过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 加快补液速度 适当补液 减慢补液速度强心药、纠酸 舒张血管 舒张血管 *补液试验 中心静脉压与补液的关系 4 、记录24h出入量以供参考 5 、观察病情变化，随时调整输液量及速度 护理措施 二 改善组织灌注： ★休克体位 方法：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。 作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。 抗休克裤的应用 二 改善组织灌注 血管活性药物的应用 监测BP变化，及时调整输液速度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 ★血容量补足前提下方可使用扩血管药物。 三、保持呼吸道通畅 间歇给氧 鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰 必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 避免误吸、窒息 四、 调 节 体 温 密观体温变化 保暖：忌加温 库存血的复温 降温 五、 预防意外伤害六、预 防 感 染： 严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染 七、术后护理 1、观察生命体征、引流情况、记录尿量 2、预防切口感染 3、减轻疼痛 第二节 感染性休克  ( Septic shock ) 根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，对感染性休克进行分类，分为： 1、冷休克：低动力型（低排高阻型） 2、暖休克：高动力型（高排低阻型） 护理评估 （一）健康史 感染性休克的诱发因素： 1、老年或婴幼儿 2、使用免疫抑制剂 3、免疫系统的慢性疾病 4、泌尿道或胃肠道手术 5、严重的创伤及大面积烧伤 冷休克 暖休克 心排出量 周围血管阻力 神志 皮肤色泽温度 CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌 第三章 外科休克病人的护理