- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
二十一世纪公益基金会
二十一世纪公益基金会救助申请表
二十一世纪公益基金会
救助申请表
患者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日
通信地址: 省 市 (县)
联系人: 电话、手机:
体重: 邮编:
电子邮件:
申报日期: 年 月 日
二十一世纪公益基金会救助申请表
申 请 须 知
1. 二十一世纪公益基金会救助申请表由二十一世纪公益基金会批准、二十一世
纪公益基金会设计并负责解释;
2. 二十一世纪公益基金会救助对象为家庭贫困的患者;
3. 患者的所有申报资料由患者或法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实
性和完整性;
4. 本申报表的递交并不表明肯定获得救助;
5. 负责所有申报资料的审核和建档工作;
6. 得到“二十一世纪公益基金会”救助的贫困患者,救助医疗机构将根据网络
海选结果为患者提供免除全部或部分医疗费用或协调全国知名专家组成的
专家组的免费会诊服务 (不承担患者的路费、餐费)。
7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,报请二十一世纪
公益基金会批准后将不予救助,已经救助的将终止救助。保留追索其所获得
的全部医疗资助,情节严重者将依法追究法律责任;
8. 获得救助的患者或监护人有责任和义务为提供必要的文字、照片、影像等资
料,配合的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。
9、二十一世纪公益基金会拥有本次救助活动的最终解释权。
我确认已经阅读并同意以上全部规定。
患者或监护人签字:
年 月 日
二十一世纪公益基金会救助申请表
申请登记表
患者姓名 性 别
出生日期 年 月 日 民 族
户口所在地 省 (市) 市 (县)
身份证号
病情诊断
(类型)
家庭所在地区情况
家庭年总收入 家庭人口
家庭劳动力人口 当地人均年收入
救助金额
救助医院意见:
(盖章)
年 月 日
二十一世纪公益基金会救助申请表
患者医疗情况简述
患者对前期治疗过程的说明:
(尽可能详细)
患者或监护人求助陈述:
二十一世纪公益基金会救助申请表
附件一 身份证明
申请人的户口或身份证明粘贴处:
申请人 (或监护人)的身份证和户口证明:
二十一世纪公益基金会救助申请表
附件二 患者病情诊
文档评论(0)