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血管支架簡介 ? 施俊哲 陽明大學 臨床醫學研究所;醫學系 外科 教授 台北榮總 心臟血管外科 本文已刊載於臨床醫學 2008; 62: 454-70. 中文摘要 自從1969由Dotter展示其將狹窄血管維持再通暢的治療效率。發展至今近40年之久。支架材質及技術的進步日新月異，應用範圍甚為廣範。使用支架於周邊動脈血管腔內，主要是提供類似鷹架般的維持硬化血管的通透。支架初期的設計，以簡單的線圈或z字型結構為主，然而發展至今上市支架呈現各式各樣不同設計原理、但卻更具療效。使用於血管腔內狹窄，根據擴張的機轉主要可區別為以不鏽鋼材質為主的氣球擴張型支架與鎳鈦合金為主的自張型支架。雖然置放血管支架可將再阻塞的危險性從氣球擴張術六個月後同一狹窄的部位發生再阻塞的百分之四十至五十，下降至百分之二十至三十。但在特定的族群如糖尿病患者再阻塞的危險性比一般病人更高。所以自2003年起，科學家更利用現代生物科技的技術，將可抑制血管內皮細胞，或平滑肌細胞的一些藥物，附著於支架表面，藉以抑制血管內徑的再狹窄，稱之為藥物支架。進一步將血管再狹窄的機會大大的降低到小於百分之十。然而因藥物同時也抑制、延緩了血管內膜的修復，置入後併發支架血栓，及如何改良現行支架一直是介入治療關注的問題。支架發展至1991年時，金屬支架再覆蓋外覆膜組成了覆膜支架。Parieli率先應用覆膜支架治療腹主動脈瘤，自此覆膜支架在主動脈病變中獲得更廣泛的應用，包括動脈瘤、假性動脈瘤、血管破裂／穿孔、動靜脈瘺等病變的治療上皆獲得不錯的成果。然而覆膜支架植入後除了血管的長期暢通有待進一步觀察，對於高度扭曲的血管植入覆膜支架仍舊存在困難和挑戰。改進支架材料、覆膜結構和推送裝置，拓展覆膜支架的新用途，亦是未來介入性治療的重大課題。 關鍵詞：經皮動脈血管擴張術(percutaneous transluminal angioplasty)、氣球擴張型支架(balloon-dilatation stent )、自張型支架(self-expansion stent )、覆膜支架 (Endograft)、藥物支架(drug-eluting stent ) ?  一、原理 「經皮動脈血管擴張術」的觀念，是先以細的導管線，穿越過阻塞嚴重的狹窄血管部位，再以帶著未擴張前的氣球導管，在原本的導管方向引導下，置氣球於狹窄處，然後充氣於氣球內，利用充入壓力擠碎血管內的斑塊或血塊，數秒之後再恢復原狀，此時可將氣球導管抽出，再次檢查血管暢通程度。而進一步使用支架於周邊動脈血管腔內，主要是提供類似鷹架般的維持硬化血管的通透[圖一]。支架初期的設計，以簡單的線圈或z字型結構為主 [圖二(a)] ，然而發展至今上市支架呈現各式各樣不同設計原理、但卻更具療效。理論上，支架能夠抵抗氣球擴張術後肌膜及外膜的再回縮的力量。同時亦能將剝離的內膜回貼，防止繼續蔓延。支架首先於1969由Dotter展示其將狹窄血管維持再通暢的治療效率，然而因異物的反應亦引起體內的局部發炎及血小板附著。例如Palmaz支架置入數秒內立即形成5-10奈米薄膜纖維素原(fibrinogen)。2-15分內血栓形成。24小時內則再覆蓋另一層纖維素原。3天至4星期左右約1mm的新內膜增生層形成。長期以往，內膜增生及纖維母細胞過度增生，新內膜導致管腔內再狹宰。然而目前FDA只通過腸骨動脈使用支架，另外尚有許多其他適應症仍於觀察研究中的。 ? 圖一：支架作用主要為提供類似鷹架般的維持硬化血管的通透 ? 圖二(a). 四種早期血管支架設計樣式。左上圖為Dotter早期的鎳鈦合金線圈型支架，遇熱支架膨脹。 右上圖為Wright Z 字形的不繡鋼支架。左側為鞘管保護下、右側為無鞘管保護釋出時的外觀。左下圖為Maass等人設計之雙線圈型支架。右下圖為氣球擴張型不繡鋼Palmaz 支架。 2(b) 現代上市的七種主要不同設計原理支架， 由左底部順時針方向起分別為Wallstent支架， Palmaz-Schatz 支架， Wiktor 支架， Gianturco-Roubin 支架， Cordis 支架， AVE 支架， 及multilink 支架。 ? ? 二、適應症 ???????? A) 腸骨動脈 ?1) 氣球擴張術後殘餘狹窄仍大於30% ?2) 氣球擴張術後殘餘壓力差仍大於10mmHg ?3) 氣球擴張術後造成動脈剝離 ?4) 高度偏心硬塊狹宰 ?5) 氣球擴張術後再狹宰 ?6) 氣球擴張術後併發不穩定性內膜瓣 ???????? B) 其他部位 ?? ??支架可應用於下列狀況(但尚未經美國食物藥品管理局核准) 1)??? 股及膕動脈狹宰 a)??? 支架建議適用於小於6公分長度的病灶，且該病灶併發明顯地反彈回縮(elastic recoil) b)???