吻合器痔上黏膜环切术300例术后出血处理.docVIP

吻合器痔上黏膜环切术300例术后出血处理[摘要] 目的 总结吻合器痔上黏膜环切术（PPH）出血的处理经验，以便有效减少出血的发生，提高疗效。 方法 选择2003年3月～2012年7月在本院接受PPH手术治疗的300例患者，对出血情况等临床资料进行临床分析。结果 300例患者术后存在不同程度出血，其中，术中即刻出血220例，占73.30%，其中，搏动性出血70例（23.30%），其余为吻合口渗血（50.00%）；术后出血15例，其中，24 h以内的3例，大出血1例（ 200 mL）；大于24 h的12例，大出血2例（ 100 mL）；其余为少量便血12例（4.00%）。经积极处理，均停止出血。 结论 PPH手术出血值得重视，需积极预防及有效处理。 [关键词] 吻合器痔上黏膜环切术；出血；手术；预防 [中图分类号] R657.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0177-02 吻合器痔上黏膜环行切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），是建立在1975年Thomson WH最早提出的“肛垫下移是痔形成的基础”的学说上形成的。1998年意大利学者Longo设计的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法，取得了满意的疗效。2000年6月姚礼庆教授在我国率先施行了吻合器痔上黏膜环切术。因其手术创伤小、手术时间短、患者疼痛轻、住院时间短以及无肛门狭窄等并发症，在全国范围内得到广泛应用。目前有关规范认为PPH 主要适用于严重出血的Ⅱ度痔、Ⅲ度及Ⅳ度脱垂性痔，直肠黏膜内脱垂。PPH作为治疗痔病的一种新的手术方式，曾经风靡一时。但是近几年国内外有学者对PPH严重并发症均有不同程度报告，同时对PPH机制的探讨也存在较多争议，认为医生和患者在选择PPH时都要慎重，严格掌握适应证及有效处理并发症[1-2]。本院2003年3月～2012 年7月采用PPH治疗重度痔病患者300例，现就其并发症的防治体会报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组300例均为2003年3月～2012 年7月福建省宁德市医院普外科收治的住院患者，其中，男202例，女98例，年龄28～80岁，平均49岁。病史1～40年，平均15年。按中华医学会外科学分会肛肠外科学组痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范修订制定的痔诊治标准进行分期[3]：反复出血的II期痔20例，Ⅲ期痔178例，Ⅳ期痔102例。伴有血栓性外痔30例，结缔组织处痔21例。主要表现为大便带血、痔块脱出、疼痛，偶有排便困难及肛门下坠感。 1.2 器械 主要采用国产痔切除吻合器，包括32 mm的吻合器、肛镜、内衬、荷包导引器、线钩，1根2-0华威可吸收线（大针），1根3-0强生可吸收线。 1.3 术前处理 术前8 h禁食、4 h禁水、服用20%甘露醇、灌肠1～2次，详细检查排除出血性疾病、肿瘤等。对合并症如糖尿病、高血压等行相关治疗；炎症、充血水肿及合并肛周炎症等情况的患者，予控制炎症后再择期行手术治疗。 1.4 手术方法 麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒，女性患者同时做阴道消毒。扩肛至3～4横指，置入肛管扩张器，并用4号丝线固定。固定肛镜后将荷包引导器置入，在齿线上方2～4 cm处用2-0华威可吸收线自6点或痔核脱出明显处开始顺时针向黏膜下层缝合1周，女性应注意不要将阴道后壁黏膜缝入。退出荷包引导器，将张开到最大限度的32 mm吻合器前端的抵钉座深入到荷包线上方，用纱布将外痔尽量向肛内推送，减少术后残留皮赘，将荷包线打结，用挂钩将缝线尾端从吻合器侧孔带出，用力牵引两根缝线的同时，顺时针旋转吻合器的调节螺杆至标志线为止，打开保险装置（女性患者一定做阴道指诊，防止损伤阴道）后击发，保持吻合器关闭状态40 s 左右（可加强止血作用）。将吻合器逆时针方向旋转270°，轻轻退出肛管。认真检查吻合口部位是否出血，对于活动性出血，局部用3-0强生可吸收线缝合止血。将外包绕凡士林纱布及可吸收止血纱布的32号橡胶管塞进肛门通气及作压迫止血。 1.5 术后处理 术后当日禁食，适当应用抗生素2～3 d，以及止血药，应用药物抑制排便24～36 h，男性50岁以上患者常规留置导尿管1～2 d，其余患者应用特拉唑嗪等药物减少尿潴留，术后第1天开始给流食，术后第2～3天改半流食，观察3～9 d，定期随访。 2 结果 300例患者中，术中即刻出血的有220例，占总病例数的73.30%，其中，搏动性出血70例（23.30%），其余为吻合口渗血（50.00%），无吻口撕裂，二者均直视下用3-0可吸收缝线作“8”字缝合止血，能有效止血。术后出血1