例老脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红.ppt

* T平，阳性菌 * 抗感染治疗有效 * 患者体征平稳，无赘生物支持，停用万古霉素。但又考虑到曾血培养结果为金葡菌，且在使用万古霉素过程中可能降低血培养检出率。因此，降阶梯为头孢唑林。 患者现在处于多尿期，尿量可，肌酐有所下降。 * 万古的选择更为合适 * 首先需判断肾衰竭的原因，急性还是慢性？慢性肾衰常由基础疾病演化而来，本例患者发病急，故不考虑。急性肾衰的原因有大量组织损伤，感染、败血症，也可以因心力衰竭引起的低血压、肾灌注不足等，以及某些毒菌和抗生素等药物引起。急性肾功能衰竭（ARF）发生率在一般脓毒症患者约为19％；在重度脓毒症约为23％；在血培养阳性的脓毒症休克者可高达51％。 * 急性肾衰竭临床表现依次为少尿期、多尿期、恢复期。患者入院24h内出现无尿、肌酐升高，此为少尿期，一般持续2－4周。本例患者为12天。入院第13天，患者尿量640ml，500ml，开始进入多尿期，在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。 * 调整剂量、血药浓度监测、加一个白细胞 * * 肾衰竭可使用万古霉素，但仍需密切监测其血药浓度。 *  一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者 的药学监护 内容 患者基本情况 病程记录 讨论与分析 小结 4 1 2 3 内容 1 患者基本情况 患者基本情况 1 心肝肾功能下降 无尿、血压下降 急诊给予治疗后 体温继续上升 T40.6°C 神志模糊 寒战 T38.7°C 主诉：突发右侧肢体偏瘫伴发热1天。 患者男，73岁。 患者基本情况 患者基本情况 快速心房颤动。 Text in here 实验室检查 血常规： WBC 18.2×109/L， N% 94.5%， CRP 160mg/l， PCT 100ng/ml。 心梗三合一升高，proBNP 35000pg/ml 乳酸3.2 mmol/L。 心彩超 二尖瓣置换术后， 左房扩大， 三尖瓣轻度返流。 Text in here 胸部CT 二尖瓣置换术后。 肺淤血伴感染。 心电图 患者基本情况 脓毒症 MODS 脑梗 二尖瓣置换术后 4 1 2 3 入院诊断 患者基本情况 高血压病史10年。 10年前曾因胸闷、气促，行二尖瓣置换术。 数年前曾有脑梗史。 青霉素（+） 既往史 过敏史 内容 1 患者基本情况 病程记录 2 病程记录—D1 T39°C 血常规：WBC 20×109/L，N% 95%，CRP 160mg/l， PCT 176.74ng/ml。 肝肾功能：Cr 343umol/L，ALT 162u/L。13h尿量345ml。 乳酸5.8mmol/L。 治疗 万古霉素 1g q12h ivgtt 亚胺培南西司他丁 1g q12h 保护脏器：参附、鑫贝科等 抗炎：乌司他丁 醒脑：醒脑静、纳美芬 利尿：托拉塞米、安体舒通 抗凝：速碧林 CRRT治疗 CVVHDF模式 病程记录—D2 体温36.7°C。 血常规：WBC17.31×109/L，N% 86.8%，CRP 49mg/l，PCT 63.23ng/ml。 谷浓度17.38μg/ml 峰浓度41.04μg/ml 行CRRT期间万古霉素血药浓度 1g q12h 病程记录—D3 （入院时）血培养回报：金黄色葡萄球菌（MSSA）*2侧。 抗感染治疗 停用亚胺培南西司他丁 增加临床诊断 感染性心内膜炎 病程记录—D6 神清，体温37.8°C 感染指标有所好转 血常规： WBC 7.91×109/L，N% 78.9%，CRP 57mg/l，PCT 12.27 ng/ml。 肾功能：Cr 264.7umol/L，24h尿量31ml。 proBNP11329pg/ml。 万古霉素 减量 0.5g q12h ivgtt 未 行 C R R T 患者Cr 264.7umol/L =》CrCL 28.57ml/min 根据《热病》： CrCL10-50ml/min 万古霉素 1g q24-96h 谷浓度9.47μg/ml 峰浓度23.04μg/ml 病程记录—D8、9 神清。体温38°C。24h尿量96ml。 肾功能：Cr 579.1umol/L。 万古霉素加量 0.5g q8h ivgtt 行CRRT 模式： CVVHDF 根据《The renal dr