住院病案首(修订稿).ppt

由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 医师应根据临床情况提供主要诊断 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 主要诊断的选择 肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断 签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 手术及操作名称 手术及操作的填写要求： ⑴ 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 ⑵ 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。 手术及操作名称 手术及操作的填写要求： ⑶ 对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 部分项目填写说明 10.其他类： 其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。 注：原首页蓝边可视具体情况选择保留 谢 谢 ！ 填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。 其他诊断的选择 部分项目填写说明 其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断 部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 部分项目填写说明 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 部分项目填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：指造成损