严重sepsis感染性休克.ppt

感染性休克bundle(2012) 立即开始并于6小时内完成 低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药维持MAP ≥ 65mmHg 在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl)： 达到CVP≥8mmHg，ScvO2≥70% 乳酸的生成 测量血乳酸 高乳酸血症在严重sepsis或感染性休克患者中常见 继发于组织低灌注导致的无氧代谢 感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局， 尤其是持续高水平者 血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数 对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要 乳酸清除率(6h)与 sepsis的预后 Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42. 111例患者严重sepsis和感染性休克患者，前瞻性观察性研究 结论：早期乳酸清除可能提示全身性组织缺氧的终止，与病死率降低相关； 干预6h后乳酸清除率高者，结局改善 2005~2007年间，大学医院 入ED的成人严重sepsis患者830例 发现：入ED的初次血乳酸水平，与病死率相关 无论患者是否表现有器官功能障碍和休克 血乳酸水平与病死率相关 SSC指南(2012)：抗生素治疗 建议尽早开始静脉应用抗生素 感染性休克确认后1小时内(1B) 严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C) 有效抗生素给药启动时间与死亡率 Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock 人类感染性休克启动有效抗微生物治疗前的低血压时间是决定存活的关键 Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96 回顾性队列研究，1989年7月 ~ 2004年6月 加拿大和美国，10家医院(4个教学、6个社区) 14个ICU(内科4个、外科6个、内外科混合型6个) 主要结局指标：存活出院 有效抗生素给药启动时间与死亡率 应用抗生素前获得血培养 早期充分抗生素覆盖降低病死率 故必须经验性广谱覆盖 长时间强大抗生素压力致细菌耐药 应48~72h降阶梯(停药、换窄谱、减少种类) 由经验性治疗改为靶向性治疗 依据：细菌培养结果 兼顾两方面： 早期充分覆盖而提高存活， 与避免强大抗生素压力引起耐药 SSC指南(2012)：EGDT EGDT – 降低病死率 14个中心，执行EGDT前后的病死率 总病例数 1298 平均病死率： 执行EGDT前 44.8±7.8% (55.0 ~29.3%) 执行EGDT后 24.5±5.5% (33.0 ~18.2%) 平均下降 20.3% ！ EGDT – 降低病死率 One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study 急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究 Critical Care 2009, 13:R167 收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2年的连续的合格病例 纳入285个体，实施阶段前79例，后206例 EGDT – 降低病死率 主要终点为1年病死率： EGDT前39/79 (49%)， EGDT后77/206 (37%) (相差12%; P = 0.04). 关于复苏液体 1.严重Sepsis初始复苏用晶体液进行（1A）;加入白蛋白（2C） 2.不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B） 3.组织低灌注怀疑低血容量，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者更大更快输液（ 1B） 4.只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。（1C） SSC指南2012 建议缩血管药治疗的初始目标是MAP 65mmHg(1C) SSC指南201