全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用final.ppt

* 比较一下不同糖皮质激素对昼夜节律的不同影响，黑线描述的是正常的昼夜皮质醇水平。 点状线反映的是隔天在早晨一次给予甲强龙的方案对昼夜皮质醇水平的影响。如前所述 ，甲泼尼龙对垂体－肾上腺的抑制作用相比长效激素而言比较弱 ，本试验可以发现 ，在早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙 ，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌在用药当天只产生轻微抑制 ，并且在第2 天就恢复体内正常分泌。所以即使1天1次早晨服用 ，其对垂体－肾上腺的抑制也比较弱。 而相比而言 ，地塞米松早晨8点单剂给药，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失。这一点对长期使用极其不利 ，因为其导致肾上腺的萎缩而增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳。而且一旦患者出现应激或突然停药，由于自身被抑制的HPA轴不能恢复功能而分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。 正因如此，也限制了地塞米松和类似物（贝他米松）这些具有较长生物半衰期的药物的使用。 从另一个角度来看，正是由于地塞米松的抑制作用，使得地塞米松成为抑制试验所选择的药物（内源性抑制试验）。实际上内分泌的许多抑制试验都选择了地塞米松正是由于地塞米松对HPA的强抑制作用。 * 糖皮质激素的主要作用于碳水化合物、蛋白质和脂质的代谢。由于其具有盐皮质激素的作用，在水、电解质（钠、钾）的平衡中也起着一定的作用。 盐皮质激素样作用主要表现为： －潴钠排钾：增加的钠离子在肾小管内与钾和氢的交换增加，产生中度的利钾作用和尿液的增加。 －还可以使肌肉和脑细胞中的钾增加，钠减少 盐皮质激素副反应：在正常个体中，在最初2到3天的过度皮质醇使用中，会出现水钠潴留，体重会增加2到4公斤。体重很快可以达到平衡，逃离这种反应，从而使得钠的摄入等于尿液钠的排出。但是如果在心力衰竭的患者中使用皮质醇，不会出现逃离现象，就会出现周围水肿和肺水肿。 钾丢失：钠钾交换使得总钾减少引起碱中毒和碳酸氢盐潴留。如果钾丢失太多，会出现肌肉痉挛和肌无力。 高血压: 长期的皮质醇治疗可以造成舒张压的升高，具体的机制还不是十分明确。 这些反应在合成的皮质激素中（如，甲强龙）并不多见，因为并没有很多的盐皮质激素的活性。 不推荐应用地塞米松 * 本研究是在国内进行的有关“甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中重度哮喘”的观察。 国内9个中心参与共入组127例患者： －瑞金医院：7例 －上海市第一人民医院：13例 －南京军区总医院：8例 －福建省人民医院：8例 －协和医院：12例 －北京医科大学附属三院：24例 －北京人民医院：8例 －北京朝阳医院：8例 －沈阳军区总医院：32例 分组情况、用药剂量及观察指标见图。 * 高、低剂量组在治疗前后各症状评分均迅速下降： 两组经甲强龙静脉治疗至第2天，四大症状（喘息、咳嗽、痰量和哮鸣音）均较治疗前改善，差异有显著意义(P0.05) 随后改服美卓乐，两组症状均逐日改善。 至第7天，较治疗前均有显著改善，差异有非常显著意义(P0.01) * * 高、低剂量组在治疗前后肺功能有明显改善： 两组经甲强龙静脉治疗至第2天，PEFR较治疗前显著增高，差异有显著意义(P0.05)。 随后改服美卓乐，两组PEFR均逐日改善。 至第7天，较治疗前均有显著改善，差异有非常显著意义(P0.01)。 但高、低剂量组间的差异物显著意义。 对于PEFR的改善：两组的总体有效率（临床控制＋显效）为96％，显示出非常卓越的疗效。 * 高、低剂量组在症状改善等方面无差异。 * 茶碱的 * 低剂量组未发生不良反应。 高剂量组3例(4%)发生不良反应。 2组不良反应发生率差异无显著意义(P0.05)。 * * * 糖皮质激素-如何选择？ 应考虑以下因素: －抗炎作用 －起效和达峰时间 －药物半衰期 －医疗费用 甲基泼尼松龙 氢化可的松 泼尼松龙 2008 GINA 支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185 指南推荐使用的全身性糖皮质激素 糖皮质激素的作用机制、治疗作用 全身性糖皮质激素的分类 临床应用 内容提要 应用指征： 中重度哮喘发作 轻度发作，经初始吸入速效β2激动剂疗效欠佳者 全身糖皮质激素的应用指征 支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185 掌握指征 合适剂量及疗程 全身糖皮质激素的应用原则 六字原则：适时 足量 短程 9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究 127例急性中重度急性发作哮喘患者 两组： 观察指标： 肺功能（PEFR ）、哮喘症状和体征的改