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创伤性肝外胆管损伤诊断和治疗 　　创伤性肝外胆管损伤指由外伤引起的肝外胆管的损伤，临床上十分少见，常合并有其它脏器的损伤，且多无特异性表现，术前诊断困难，术中处理棘手，术后易胆道狭窄。本文就1995-2011年间绍兴市人民医院收治的7例创伤性肝外胆管损伤进行诊治分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 7例患者基本资料如下：年龄2～64岁，其中男性5例，女性2例。3例车祸伤，2例高处坠落伤，1例刀刺伤，1例平地跌伤。伴多处骨折2例，血气胸1例，胰腺挫伤1例，肝挫裂伤2例，肝破裂1例，肾挫伤1例，脾破裂1例，胆囊挫伤2例。所有病例术前未明确胆管损伤，均经手术后确诊。患者资料见表1。 1.2 治疗方法 进腹后先行止血，然后彻底探查。本组行胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合1例，肝修补+胆管修补+T管支撑引流3例，脾切除+胆管修补+T管支撑引流1例，胆囊切除+胆管修补+T管支撑引流1例，以上6例腹部损伤均一次手术完成。2岁患儿第1次手术仅发现胆囊壁轻度挫伤，予行腹腔引流，2 d后发现引流管内胆汁流出且日益增多，伴腹肌紧张，再次探查，发现左右肝管交叉处有撕裂伤，因患儿左右肝管直径小于2 mm，予行远端封闭，左右肝管F5输尿管支架管引流。 表1 7例患者的临床资料 2 结果 本组7例患者中，行2次手术的2岁患儿在左右肝管支架引流后1月转上级医院，失随访。其余6例均顺利恢复，术后无胆漏。5例行T管支撑6月后拔除，随访1年以上，期内无胆道狭窄及胆管炎等并发症。3 讨论 创伤性肝外胆管损伤十分少见，黄志强[1]报道：“肝外胆道伤约构成腹部外伤患者的1%～5%，其中胆囊伤约占85%，而肝外胆管伤占15%”。究其原因，首先是肝外胆管位置比较特殊，前方有肝、十二指肠、胃等脏器覆盖，后方为脊柱，均起到一定的保护作用，且肝外胆管较细，大部分被包裹于肝十二指肠韧带内，以上解剖特点决定了肝外胆管在外力作用下损伤的几率相对较低。另外，当外伤引起肝外胆管受损时往往伴其他脏器的严重损伤，部分患者在院前就已死亡，故是否存在肝外胆管损伤无从知晓，故更为少见。 3.1 创伤性肝外胆管损伤的诊断 3.1.1 病史 各种外伤均可引起肝外胆管的损伤，不能因为其他脏器明显的伤情而忽视肝外胆管损伤的可能。 3.1.2 症状和体征 创伤性肝外胆管损伤无特异性的腹部症状及体征，可表现为上腹或全腹部的疼痛、压痛及腹肌紧张，同时可伴有恶心、呕吐、发热等，但以上任何症状及体征均非肝外胆管损伤的直接依据。 3.1.3 辅助检查 腹部B超检查可以观察胆管的结构及损伤情况，在B超引导下腹腔穿刺如果抽取出胆汁样液体对诊断的帮助更大，且操作简单，可重复性好，在严重创伤的救治中有独特的价值[2]。但胆管损伤时往往伴附近其他脏器的损伤，局部结构紊乱，此时B超要确诊胆管的损伤是十分困难的。CT对于肝外胆管损伤的诊断价值与B超类似，但对于腹部合并伤损伤程度的判断较B超优越。经皮经肝胆管造影、内镜下逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管成像检查，可准确地显示肝外胆管损伤的部位、程度，对其诊断有较大的帮助；但受诸多条件限制，基层医院可能没有此类技术及设备，病情危重时也没有充裕的时机进行检查。 3.1.4 术中探查 手术探查是诊断创伤后早期胆管损伤的主要手段，但仍有较高漏诊率[3]。对于单纯性的有明显胆汁外溢的肝外胆管损伤，术中诊断并不困难。但创伤性肝外胆管损伤往往系撕裂伤，此类损伤初时裂口较小，有时为胆管壁非全层破裂，胆汁渗出较少或不明显，容易漏诊。在腹内其他脏器损伤严重时，有时只关注于危及生命的损伤处理，或当合并胆囊、肝、十二指肠损伤时，把胆汁性积液归结于此类损伤所致，也容易造成肝外胆管损伤的漏诊。因此，在探查时务必要仔细、谨慎，当腹腔内有游离胆汁、肝十二指肠韧带或后腹膜等处有黄染，或有明确剖腹探查指征但进腹后无重大发现的，均需考虑到胆管损伤可能。造影剂与美蓝混合液行胆囊内注入术中造影的方法，对于诊断细微的胆管损伤有明显优势，值得在诊断困难时使用。先从胆囊内抽出部分胆汁，然后注入上述混合液，注入后保持胆囊有一定张力，行术中造影。通过造影剂显影，可对肝外胆管损伤的部位、大小、程度等有一全面了解，而通过美蓝染色可更快捷直观地找到损伤部位。本组有2例通过该方法很快确诊了肝外胆管损伤的存在，避免了漏诊。 从上可见，由于创伤性肝外胆管损伤的临床表现无特异性，病情危重时也没有时机进行仔细的检查，加上临床医生、B超医生对其认识不够，故术前诊断极其困难，关键在于术中如何提高警惕，以防遗漏。一旦遗漏，势必进行二次探查，但二次探查时对于胆管损伤的诊断及处理更为困难，合并有其他严重脏器损伤时，甚至难以耐受二次探查，造成医疗过程