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急诊呼吸困难症状鉴别诊断和预后评估探究进展 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.09.034 基金项目：北京市科技计划课题（Z11110七058811083） 呼吸困难是急诊患者的常见临床表现。心源性和肺源性呼吸困难者常超过75%，其中，心力衰竭是患者入院的常见原因[1- 2]。心力衰竭具有很高的发病率和病死率，并且医疗费用很高。因此，早期鉴别出呼吸困难患者中具有高病死率风险的患者，及早采取有效治疗措施，将对降低患者病死率、提高治愈率具有重要价值。本文对急诊科呼吸困难患者的鉴别诊断方法与预后评估综述如下。 1 心源性与非心源性呼吸困难的鉴别 1.1 血清BNP、NT-ProBNP水平 近期有学者对急诊科心源性呼吸困难患者的鉴别进行了一系列研究。B型尿钠肽（BNP）由心室分泌，血清BNP水平常用于鉴别心源性和非心源性呼吸困难[3]。BNP水平≥400 pg/ml提示心源性呼吸困难，BNP50岁为900 pg/ml，其敏感性和特异性分别为100%和86%。Steinhart等[7]将NT-ProBNP与临床因素相结合，通过多元回归方程，筛选出预测急性心力衰竭的变量，包括年龄、验前概率（胸片、心电图检查后，急诊医师诊断为急性心衰的可能性）和lg NT-proBNP。当NT-proBNP 临界值 　　尽管LUS能够识别心力衰竭与COPD、哮喘，但目前此项技术多应用在重症医学科，用来评估肺实变、肺炎、胸膜渗出和气胸；此外，由于一些因素可能影响检查和评估的准确性：如患者胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下气肿，进行LUS检查的医生的技术等，以及此项检查增加患者的医疗费用等原因，限制了它在急诊科的应用。 2 急性呼吸困难患者的预后评估 2.1 短期预后评估 2.1.1 BNP、NT-ProBNP水平 近几年，有学者根据BNP、NT-ProBNP检查与否将研究对象分为检查组和对照组，就呼吸困难患者的短期预后评估进行了一系列研究。 2004年的一项评估BNP对急性呼吸困难患者的鉴别和治疗意义的研究显示，相对于未进行BNP检查组，BNP检查组从入院到开始治疗的时间间隔（63 min vs. 90 min；P0.05）和未住院30 d病死率（4% vs. 3%；P0.05）两组间差异无统计学意义[13]。2009年两项试验亦证实，BNP检查并未降低住院率（BNP 85% vs. 对照组87% ）、ICU住院率（1% vs. 3%）、住院时间（平均4.4 d vs. 5.0 d）、30 d病死率（6.5% vs. 6.9%）和再入院率（15% vs. 18%）；同时对医师的临床治疗，如支气管扩张药、利尿药、血管扩张剂、激素、ACEI、无创正压通气的应用无影响[14-15]。 2008年对785例呼吸困难患者的多中心研究表明，NT-proBNP检查组平均住院时间明显缩短（1.9 d vs. 3.9 d；P 　　3 结语 呼吸困难症状的鉴别诊断及预后评估是急诊科医师经常面临的临床问题，目前的一些研究表明，BNP、NT-ProBNP与其影响因素联合制定出预测模型，提高了鉴别效能。但BNP、NT-ProBNP检测并不能改善短期预后，而hs-cTnT、Copeptin水平检测则有助于降低短期病死率，尿酸检查能够预测远期预后。另外，多普勒超声心电图以及肺脏超声也可提高急诊医师对心源性呼吸困难患者的识别能力。 但目前的一些临床研究尚存在一定的缺陷，如：研究的样本量不足，生物标志物鉴别诊断准确性不高，生物标志物检测方法尚需规范，器械检查增加医疗费用等。因此，在今后的临床研究中应注意以下几点：①扩大样本量，可采用多中心临床研究方法；②积极寻找既能鉴别呼吸困难，又能评估预后的生物标志物；③将各项生物标志物及其临床混杂因素相联合，制定出鉴别模型和预后预测模型，进行风险分层，提高诊断准确性；④规范生物标志物检测方法，建立针对不同人群的参考值范围和诊断界值。 参考文献 [1]Maisel AS， Krishnaswamy P， Nowak RM， et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J]. N Engl J Med， 2002， 347（3）：161-167. [2] Mueller C， Scholer A， Laule-Kilian K， et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management