妊娠合并症妇产科.ppt

第十章 妊娠合并症 第三军医大学 郑英如 第一节 妊娠合并心脏病 概 述 妊娠合并心脏病中先天性心脏病最多见,其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎，甲亢性心脏病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等。 妊娠、分娩对心脏病的影响 1．妊娠期 心脏负担重，容易出现心衰（ 由于血容量逐渐增加，尤其是妊娠32～34周前后) 电轴左偏 子宫增大，膈肌抬高，使心脏向左上方移位。 妊娠、分娩对心脏病的影响 2．分娩期 第一产程：心脏负担加重，回心血量增加 第二产程：容易发生心力衰竭 子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力加大；屏气用力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏。 第三产程：极易发生心力衰竭 胎盘血循环停止，子宫收缩，循环血量急剧增加，心脏负担陡增 妊娠、分娩对心脏病的影响 3．产褥期 易发生心力衰竭 产后24～48小时内，组织中潴留的大量水分回到体循环，血容量再度增加，心脏负担也相应增加。 妊娠32～34周、分娩期和产后3天内尤其是产后24小时，是心力衰竭的高发时期。 早产:孕妇发生心力衰竭时，由于子宫缺氧、易激惹，诱发宫缩导致早产 胎儿窘迫:血液含氧量不足致胎儿窘迫，甚至死亡 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：容易出现肺淤血和肺动脉高压等，造成急性肺水肿、右心衰乃至全心衰竭。 二尖瓣关闭不全：轻度不全尚能适应妊娠，很少发生心衰。 先天性心脏病 大部分无紫绀型先天性心脏病患者能安全渡过孕产各期 紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜妊娠。 心脏病对妊娠的影响 妊娠高血压疾病性心脏病 本病因冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠潴留，周围血管痉挛致阻力增加，血液粘度增高，均加重心脏的负担导致心力衰竭。 临床表现为妊娠前无心脏病史，妊娠期出现高血压、子痫前期或子痫，骤然发生心力衰竭。分娩后血压逐渐下降，心脏改变逐渐恢复。 围生期心肌病 定义：妊娠最后3个月至产后6个月内出现扩张性心肌病。 原因：可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。 临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等全心衰竭的症状。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者经治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。 防治 1．妊娠合并心脏病的诊断 孕妇有如下症状或体征时高度警惕心脏病 进行性呼吸困难 夜间咳嗽 咯血 晕厥 胸痛 防治 2．心脏代偿功能分级 患者主观功能评估 Ⅰ级：一般体力活动不受限。 Ⅱ级：一般体力活动有轻度受限，活动后有心慌、轻度气促，休息时无症状。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，轻微活动也感心慌、呼吸困难，甚至发生心绞痛。休息后缓解。 Ⅳ级：不能进行轻微活动，休息时仍有明显的心悸、呼吸困难 防治 根据客观检查手段 A级：无心血管疾病的客观依据。 B级：客观检查显示属于轻度心血管疾病患者。 C级：客观检查显示属于中度心血管疾病患者。 D级：客观检查显示属于重度心血管疾病患者。 防治 3．心力衰竭的诊断 （1）早期心力衰竭 轻微活动后即感胸闷、心悸、气急、干咳； 夜间阵发性呼吸困难； 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有湿啰音，咳嗽后不消失。 防治 3．心力衰竭的诊断 （2）心力衰竭 有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血， 肺底部有持续性罗?音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。 防治 4．妊娠期的处理 心功能Ⅲ级以上者，不宜妊娠。 心功能Ⅰ～Ⅱ级者可妊娠应密切观察，防止发生心力衰竭。 心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决于原发病变是否消除和心功能改善的程度。 （1）终止妊娠指征： 心功能Ⅲ～Ⅳ级 有心衰病史 风湿活动期、感染性心内膜炎 严重的心律失常 紫绀型先天性心脏病 （2）继续妊娠的处理： 加强孕期检查。 保证充分休息。 纠正贫血。 积极防治引起心衰的诱因和各种并发症，如上呼吸道感染、心律失常、妊娠期高血压疾病等。 预产期前两周入院待产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。 5．分娩期的处理 剖宫产术：有产科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ级应选择剖宫产。为防止长时间宫缩诱发心衰，主张心脏病患者可适当放宽剖宫产指征，但手术应在有条件的医院内进行，术中尽量减少出血、注意控制输液量和输液速度等。 （2）经阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级，无产科指征，宫颈条件良好者可在严密监护下经阴道试产。 第一产程：消除其紧张情绪。酌情选用镇静止痛剂。严密监测心功能变化。纠正心力衰竭 第二产程:缩短第二产程。 第三产程：给予镇静剂。胎儿娩出后，应立即腹部用沙袋加压，有心衰的病人不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增，但有产后出血倾向时可用催产素，禁用麦角新碱及垂体后叶素。 6．