第十章 颅脑损伤病人相关护理.ppt

汪 茧 Zhangph@swu.edu.cn学习指导 本章的重点是颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握， 比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。 颅内压调节机制 成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70 ~ 200 mm H2O （0.7 ~ 2.0 kPa），儿童正常颅内压为：50 ~ 100 mm H2O（0.49 ~ 0.98 kPa），当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即为颅内压增高。由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。 颅内压调节机制 颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。 脑疝的概念：脑组织从高压区向低压区移位 ，压迫脑干，抑制循环和呼吸中枢，最终导致脑干功能衰竭、死亡。 病因与发病机制 病 因 颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。 脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。 脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。 大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。 脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。 先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。 发病机制 颅内压增高主要病理生理改变是脑血流量减少或脑疝 颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。 图10 - 1 颅内压增高的病理生理变化 护理评估 健康史 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。 身体状况 1、颅内压增高“三主征”。 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。 视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观题征。因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。 身体状况 2、进行性意识障碍和生命体征紊乱 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷 3、生命体征紊乱 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应 。 身体状况 4、脑疝的表现 小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。表现：a在颅内高压的表现;b出现进行性意识障碍;c患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大;d病变对侧肢体瘫痪、e生命体征紊乱,最后呼吸心跳停止。 身体状况 脑疝的表现 枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚.早期既可突发呼吸骤停而死亡. 练习题(p257 单选题) 枕骨大孔疝不同与小脑幕切迹疝的临床表现是（） A头痛剧烈 B呕吐频繁 C意识障碍 D呼吸骤停出现早 E血压升高，脉缓有力 思考题 婴幼儿颅内压增高有哪些临床表现？ （三）心理-社会状况 颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理