糖尿病血管病变演示稿.ppt

* 中国糖尿病患者的综合管理 * 2型糖尿病治疗新进展 * 美国医学会 * 美国医学会 * 新英格兰医学杂志 * 新英格兰医学杂志 * 中华内分泌代谢杂志 * 美国心脏病学杂志 * 国际心脏病学杂志 * 糖尿病医疗 糖尿病肾病的治疗 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常 控制血压 目标130/80mmHg以下，大量蛋白尿者应控制在125/75mmHg以下 ACEI或ARB，即使血压正常也应该使用，使用前1-2周监测肌酐和血钾浓度 多种降压药联合应用 中国2型糖尿病防治指南2007 糖尿病综合管理 有效控制大血管并发症 ↑218% 3726.36 11842.05 15373.87 38580.24 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 无并发症 微血管并发症 大血管并发症 微血管和大血管 直接医疗花费(RMB) 与无并发症者相比花费增加百分比 ↑313% ↑935% Chen X et al. Chinese Health Economics 2003 Tang L et al. China Diabetic Journal 2003 DIABETES CARE, 1998;21(7):1138-1145 70%的糖尿病患者死于心血管并发症 大血管并发症医疗花费更高，是糖尿病的主要致死原因 Diabetes exposure 高血糖 高胰岛素血症 终末期糖基化产物 血流障碍 糖尿病慢性并发症 Joslin‘s diabetes mellitus,14th Edition, Chapter 47 脂代谢紊乱 糖尿病不仅仅是血糖异常，常同时合并“多种代谢异常” JAMA 2002;287(19):2570-2581 糖尿病 糖尿病是一种代谢性血管病(Metabolic Vasculopathy) 动脉粥样硬化 “多种代谢异常”协同促进动脉粥样硬化-----心血管病的罪魁祸首 JAMA 2002 287(19):2570-2581 … … A-A1C B-BP C-Cholesterol (LDL) 其他危险因素包括吸烟、肥胖、体力活动不足等。 控制糖尿病大血管并发症，需要同时干预多种代谢异常 Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91. 死亡危险降低57% 随访（年） 累计死亡率(%) 任一心血管事件危险降低59% 随访（年） 累积任何心血管事件发生率(%) STENO-2：同时控制多种代谢异常，显著改善DM患者预后 出血性卒中 缺血性卒中 冠心病 微血管病变 大血管病变 大血管病变 肾脏、视网膜病变 糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长 以动脉粥样硬化为主要病理基础 四大研究探索糖尿病血糖管理：强化降糖对糖尿病患者大血管获益作用有限 基线特征 强化降糖结果 年龄 病程 既往CV事件 UKPDS 53 初诊 降低大血管及微血管事件发生率 ADVANCE 66 8年 大血管病变32% 减少微血管事件，但未减少大血管事件 VADT 60 11.5年 高血压72%，大血管病变 40% 未减少心血管事件 ACCORD 62 10年 大血管病变 35% 未减少心血管事件 1. N Engl J Med 2008;359:1577-89. 2. N Engl J Med 2008;358:2560-72. 3. N Engl J Med 2009;360:129-39. 4. N Engl J Med 2008;358:2545-59. Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47 总CVD事件风险降低百分比（%） 血脂 收缩压 Steno-2研究 ： 血脂管理在降低糖尿病CVD风险中贡献巨大 血脂管理使糖尿病患者获益的机制 管腔 单核细胞 内膜 中膜 内弹力膜 修饰LDL 泡沫细胞 细胞外基质 氧化应激 髓过氧物酶 分泌型PLA2 神经磷脂酶 内吞作用 噬菌作用 巨噬细胞 脂蛋白代谢 ApoE 脂蛋白酯酶 炎症 血管紧张素II 蛋白质水解 MMPs 自溶酵素 内皮 LDL：AS发生必备因素 sdLDL致动粥风险更高 在LDL-C水平相同的情况下，小而密的LDL粒子数增加，ApoB浓度也相应增加。 Mayo Clin Proc. ? May 2010;85(5):440-445 sdLDL 通过多种途径影响AS进程 ①sdLDL生成增加 ②与LDL-R的亲和力下降 ③血浆中停留时间延长 ④更容易通过动脉壁 ⑤与氨基葡聚糖的结合更多 ⑥更容易被氧