脑出血诊治进展评价.ppt

脑出血诊治的进展评价 一、颅内血肿的治疗方法的选择 要根据血肿的病理学、血肿的部位来断定选何种治疗方法，且要充分估计脑出血病人的预后，吸取他人的治疗经验。血肿可以是固体、液体或混杂的。 在临床实际工作中，我们可参照以下的经验，对脑出血后病情不同的病人，采取不同的治疗方法： 1．壳核血肿：临床神经功能缺陷程度评分（Brunnstrom法）在Ⅲ～Ⅴ级者直接手术的死亡率低，说明严重壳核出血应选择直接手术。而神经缺陷在Ⅱ～Ⅲ级者非手术比直接手术组神经功能好，提示轻至中度壳核出血保守治疗可获得更好的生命质量。 Kanaya等，对2561例直接手术和811例血肿引流术的两组病人比较，发现轻度出血立体定向引流死亡率低，神经缺陷在Ⅰ～Ⅲ级者立体定向引流组功能恢复好。但Ⅳ级的病人直接手术比立体定向引流预后显著优。 2．桥脑，丘脑，内囊的血肿：这些部位因血肿位置深，对生命中枢和体温调节中枢影响较大，手术效果差，而半球白质的血肿手术效果好。最近有人提出根据生理学的变化来代替形态学标准。即： (1) 病人开始接受高压氧治疗60min症状有改善者。观察录像磁带的记录和SEP（体感诱发电位）的变化来判断对临床症状的影响。有临床症状和SEP改善的6例病人都做了手术，5例功能恢复优良。另27例经高压氧治疗无任何改善的病人也做手术，结果术后无一例显示有意义的改善； (2) 输甘露醇后SEP有改善者（20%甘露醇300～500ml）为手术指征。此类病人血肿去除后，压力减少会改善半暗带神经细胞的功能。 但上述两种方法不能对重度昏迷病人评价手术利弊，其次脑出血在刚发病就接受高压氧治疗的安全性还需要进一步评估。 3．脑干和小脑出血：脑干出血一般没有手术指征，除非是大量出血，对病人任何方式的治疗预后均差，桥脑出血在CT上的表现分为：大量型（血肿占据桥脑基底和双侧被盖），双侧被盖型（血肿占据双侧被盖），基底-被盖型（血肿位于桥脑基底与双侧被盖的连结部）和小的一侧被盖型（血肿仅位于一侧被盖）。结果，大量型死亡率为92.9%（13/14例），双侧被盖型85.7%（6/7例），基底-被盖型73.9%(17/23例)，而一侧被盖型死亡率是5.9%(1/17例)。说明少量出血，预后并非凶险。 脑干出血一般均限于桥脑，占脑实质出血的5%～9%，原发性延髓出血较罕见，其发病没有年龄倾向性，大部分患者为男性（62%），其出血机制不明。血管畸形（动静脉畸形，囊状血管瘤）为可能出血原因。高血压是否为出血原因尚有争论。 有人认为小脑出血不需要常规做椎动脉血管造影，因为动脉瘤或AVM引起的小脑出血是罕见的。手术应选择在病人意识障碍前，因昏迷时做手术预后差，如果CT扫描显示侧脑室增大，即使病人完全清醒，也主张做血肿清除。 中岛裕典对重症高血压性小脑出血伴高度意识障碍患者行钻颅血肿引流与开颅血肿清除术比较，结果钻颅组意识障碍越重预后越差。 血肿在30ml以下者钻颅比开颅预后好；而在30ml以上者无论采用那种方法预后均不佳。 小脑出血占全部脑出血的10%。，血肿对脑干的挤压是病情恶化的主因，应行血肿清除术。外科手术是挽救小脑出血的重要手段， 有人认为梗阻性脑积水是病情恶化主因，应行侧脑室引流。有意识障碍者死亡率（73%）显著高于无意识障碍者（15%）。有脑积水者死亡率（75%）高于无者（28%）。血肿大小死亡率无差异。 4．丘脑出血：原因可由动静脉畸形（AVM）所致，手术损伤丘脑，易导致记忆力丧失（近期）等严重并发症。通过研究丘脑出血不同解剖部位的感觉运动、眼球活动及神经行为缺损特征，发现大量后外侧型丘脑出血会导致严重感觉运动缺损和各种眼球运动，神经行为紊乱。前外侧型与后外侧型的临床表现类同。大量内侧型丘脑出血为轻微、短暂的感觉运动和精神异常。 5．脑叶出血：与冠心病者使用纤维蛋白溶解法有关。与淀粉样血管病有关，经手术取样证实脑动脉有大量嗜刚果红物质沉淀，若服用纤维蛋白溶解剂，则脑叶出血机会大增。 一项人群调查中发现致命和非致命的脑叶出血的主要危险因素是高血压。但高血压和淀粉样血管病不是彼此独立的，部分病人可合并存在。随年龄增长而淀粉样变血管病增多。 血压较低者，但随年龄增大，脑叶出血机会也较多。 高龄脑叶出血有淀粉样血管病者约占20.5%。淀粉样脑血管病引发的脑出血影像学特点：脑内血肿表浅，与蛛网膜下腔相通，血肿边缘不整齐，周围水肿较重，血肿多发。与高血压性脑出血发生于穿通支血管不同，淀粉样脑血管病主要发生于皮质动脉和蛛网膜下腔小动脉，故很少引起基底节、丘脑、脑干出血。 淀粉样血管病脑出血是否手术？有人认为止血难，术后易再出血不宜手术。有人认为选择适当病例开颅手术，清除血肿也可改善临床症状，术中若无异常出血者也未发现再出血。术中难止血与