表格式医疗护理文书书写规范.ppt

护理文书的概念 是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是病历的重要组成部份，是护理过程的原始记录。 为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，提高护理质量。 卫生部下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（2010.7.23） 推行表格式护理文书背景 2010年全国护理工作会议 （2010.1.27） 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 （2010.1.27） 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。） 卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知 1、住院患者基础护理服务项目 2、基础护理服务工作规范 3、常用临床护理技术服务规范 卫生部规定护理文书类别 2010年8月6日黑龙江省卫生厅下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》中规定： 《黑龙江省病历书写规范》继续使用，对 其中护理的部分内容作如下修订。 取消各类长期医嘱执行单。 相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上，护士签署执行时间及姓名，并由另一名护士核对、签名。 护理文书内容及要求： 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 护理文书书写的基本原则 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 体温单修订内容 楣栏与其他护理表格的楣栏顺序一致、内容规范。 楣栏中的“入院日期”记录“年-月-日”，表格中的“日期”只记录“月-日”。 “手术后天数”一栏改为与原黑龙江省体温单一致（增加产后日数）。 体温单的体温、呼吸记录频率按原《黑龙江省病历书写规范》要求执行。 底栏增加“尿量（ml、次/日）”、“其他排出量（ml）”、“药敏试验”、“备注”栏。 关于42度栏上面多出一个小格，不用管。 体温单修订内容 入量、出量怎么记录： 出、入量：如果记24小时出入量的病人和病危病人三班将统计的24小时出、入量总数记录在出、入量栏内。 记24小时出入量的病人要记录在护理记录单上，护理记录中要有出入量明细及各班总结。 入量：不记录24小时出入量的病人，此栏不用填写。 出量：导尿的病人记尿量，不导尿的病人记录尿次。记录时间以普温时间为准。 下面空格栏内记录：管路及引出量（统一时间记录24小时总量）。 长期医嘱单 临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。 长期医嘱单 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 长期医嘱单 临时医嘱单 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历中。 医嘱单增加的核对者签名：长期医嘱，同一时间下的医嘱执行后由另外一名护士核对，签名。 关于执行时间：需下一班的静点、注射等重要处置谁执行谁签字，主班护士一定在记事班提示。辅助检查及标本采集，由主班护士执行时签名即可。 长期医嘱单 临时医嘱单 临时医嘱单增加的核对者签名： 同一时间下的医嘱执行后由另外一名护士核对，签名。 手术清点记录 手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 手 术 清 点 记 录 科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称：