重症医疗护理查房：重症医学科医疗护理组.ppt(医疗护理问题).ppt

肌酐 血尿素氮 血钾 血钠 血氯 白细胞值 CVP Lac 尿量 出入量 日期 18 19 20 21 22 23 24 25 总入量 (mL) 5792 3407 2476 1952 1682 3100 2652 2642 总出量 (mL) 1510 3930 6140 3115 2480 1570 3490 3510 平衡 (mL) +4282 -523 -3664 -1163 -798 +1530 -838 -868 护理问题 09.18 1、电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾 2、循环问题：休克、灌注不足 3、呼吸问题：呼吸衰竭 4、意识障碍：昏迷 5、营养问题：低蛋白血症、营养缺乏 6、并发症预防：低血糖、MODS、继发感染、压疮等 护理问题 09.19 1. 机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测 2. 体温过高 3. 导管护理 4. 并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI 5. 活动无耐力 6. 心理护理 7. 健康教育 护理问题 09.22 撤机拔管的护理 9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾 护理措施： 遵医嘱监测血气、电解质、酮体化验指标，发现异常及时 汇报医生处理 2. 观察心电图波形，发现异常变化（轻度低钾：T波低平或消失，并出现u波；严重低钾：致命性心律失常;高钾）并及时汇报医生、处理 3. 观察低钾的临床表现：精神萎靡、定向力减弱、昏迷、四肢软弱无力、呼吸机麻痹、胃肠运动能力减弱等 9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾 护理措施： 5. 尿量30-40ml/h，在胰岛素应用和补液、补钾（50mlNS+1gKCL）的同时，控制补钾速度40mmol/h，每日总量不超过240-400mmol, PH低于7.1或HCO3- 降至5mmol/L时，遵医嘱予以碳酸氢钠纠正酸中毒 6. 限制钠盐摄入（使用葡萄糖配置液体、饮食限制摄入） 7. 每小时监测血糖，根据血糖的变化值调整胰岛素泵（40mlNS+40uRI）的速度控制血糖在7.8-10mmol/L（医疗目标） 8. 观察用药后效果 评价： 9.19患者血钾维持在2.3-4.1mol/L，PH 7.12，乏力 9.20患者血钾维持在3.2-5.4mol/L，PH 7.47，乏力 9.21患者血钾维持在3.2-4.5mol/L，PH 7.42，乏力 9.22患者血钾维持在3.1-4.4mol/L , PH 7.44，乏力好转 9.23患者血钾3.53mol/L, PH 7.36 9.24患者血钾维持在3.3-3.8mol/L 9.25患者血钾维持在3.1-4.1mol/L 9.26患者血钾3.7mol/L，肌力四级 9.18 问题2 循环问题：休克、灌注不足 护理措施： 1. 予患者休克卧位、盖被及保温毯保暖 2. 每小时监测生命体征尤其是HR、MAP的变化，每4小时测CVP，观察休克指数的变化，根据血压波动遵医嘱调节血管活性药物的用量，维持MAP大于65mmHg 3. 监测血气分析，观察乳酸的变化 9.18 问题2循环问题：休克、灌注不足 护理措施： 4. 每小时观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、GCS评分 5. 建立2条以上静脉通路，遵医嘱给予补液治疗， 根据HR、 BP、CVP,根据每小时尿量调节输液速度 6. 准确记录每小时尿量，尿量小于0.5ml/kg.h时及时汇报 7. 观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态 8. 准确记录24小时出入量 评价： 9.19 患者意识清楚，血压以多巴胺维持；皮温较前升高 ，下肢 花斑消失，尿量正常 9.20 生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿 度正常，尿量正常 9.18 问题3呼吸问题：呼吸衰竭 护理措施： 1. 监测呼吸频率、深度、气味及SpO2情况，及时发现缺氧表现 2. 观察患者意识及瞳孔的变化 2. 遵医嘱予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察PO2及PCO2的变化及氧合指数的情况，观察缺氧改善情况 3. 患者清醒时，做好解释，取得配合，减少人机对抗 镇静时做好RASS评分，每日唤醒，评估脱机拔管指征 拔管后指导患者正确的呼吸及有效的咳嗽 评价 9.19 患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸 9.20 脱机1小时后继续予机械通气 9.22 脱机拔管失败，又