重症患者抗凝治疗那些事儿.ppt

重症患者的抗凝 ACS、DIC、PE、AF、脑梗塞、CRRT患者…… 抗凝策略都一样吗？ 肝素、低分子肝素、华法林…… 对凝血机制认识的进展 小 结 血栓形成与内皮损伤有关 IIa因子在凝血机制中的作用不容忽视 血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途径 XII因子参与接触性血栓形成 常用抗凝药物抗凝机制 三大抗凝体系 肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点 肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性 总 结 IIa因子在血栓形成中的作用不容忽视 抗IIa活性与肝素分子量相关 低分子肝素中达肝素抗Xa/抗IIa比值更趋合理 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） 重症患者的抗凝，我们需要关注什么？ 关注抗凝的利弊 关注抗凝策略 关注抗凝的并发症 ACS的抗凝 ACS的抗凝 抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用； 有助于促进和维持冠脉再灌注； 限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能； 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效。 对于大于48h的抗凝治疗，为防止UFH导致的HIT，应把UFH换成依诺肝素 STEMI从链激酶溶栓不使用肝素，到使用肝素，到使用依诺肝素，有越来越多的循证依据 STEMI的介入治疗有越来越多的使用依诺肝素的循证依据 肺栓塞的抗凝治疗 肺栓塞的抗凝治疗 初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 肺栓塞的抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C) 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A） 急性脑梗塞的抗凝治疗 急性脑梗塞的抗凝治疗 1.对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐, A级证据)。 2.关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐, D级证据)。 3.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐, B级证据)。 急性脑梗塞的抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。 建议： (1) 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 (2) 溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。 (3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂： ① 容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 ② 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 (1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。 (3) 类肝素 美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。 DIC的抗凝治疗 DIC的治疗 1.原发病治疗（去除或治疗原发原因） 2.抗凝治疗，阻断DIC病理过程 3.补充缺乏的凝血成分（血浆、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原制剂） 4.抑制纤溶亢进（EACA 1g/h、PMABA 0.2-0.5/日 、抑肽酶8万-10万/日） DIC的抗凝治疗（一） 原则： 1.高凝期：仅仅抗凝治疗 2.消耗期：先补缺后抗凝 3.纤溶亢进期：一补缺，二抗纤溶，三抗凝 DIC的抗凝治