院内感染基本知识2011.11.ppt

有关部门的调查表明，造成这次严重感染事故的主要原因是： 深圳妇儿医院用于手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为1％—2％，按深圳妇儿医院制剂室处方配制的戊二醛消毒液的实际浓度只有0.0036%。1998年9月2日，深圳市医疗事故技术鉴定委员会认定，发生在深圳妇儿医院的感染事件为责任性医疗事故，第一责任人为妇儿医院制剂室班组长何莹，该院院长陈一臻负有直接管理责任。 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。 3、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。 4、工作人员严重缺乏对病人负责的精神。 5、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 6、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。 【事件追踪】 1、深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。 2、深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万 北京晨报广东2000年4月26日专讯：备受关注的深圳妇儿医院院内感染损害赔偿纠纷终于有了新的进展。两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案，昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。由于原告李苗英已移居美国，无法到深圳参加庭审。截至目前，法院已受理了同类被感染者的46宗起诉，向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元，而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。 医务人员对消毒隔离重视不够 某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。 西安八位新生儿集体死亡 【事件回放】 今年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。 【深度分析】 卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 【新闻延伸】 1、撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务。 2、免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。 3、免去医院新生儿科主任、护士长的职务； 4、交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。 安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛 【事件回放】2005年12月11日10点左右，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红又肿——感染了！ 12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。 【深度分析】 卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。 手术床下的地漏 手术室墙壁一角 【漏雨、纱窗破损】 手术器械锈迹斑斑 【新闻延伸】 1、宿州市立医院二级甲等医院的称号。 2、院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统；分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过