广东股份有限公司.docVIP

澳大利亚签证个人资料表 1、 您打算何时前往澳大利亚： 年 月 日 至 年 月 日 2、您此次前往澳大利亚的目的是：探亲访友（ ）观光旅游（ ）商务考察（ ）其它（ ） 3、此次旅游同行人姓名： 4、您曾去过哪些国家： 5、您的个人信息： 姓名 生日 / / 婚姻状况 未婚（ ）已婚（ ）离婚（ ）鳏寡（ ） 出生地 省 市 家庭电话（请写上区号） 手机 住址及邮编 身份证号码 6、您目前的就业情况：在职人员（ ）离退休（ ）失业/待业（ ）学生（ ）其它（ ） 在职人员请提供单位证明信；离退休请提供离退休证；学生请提供学校证明信 单位名称 单位地址 单位电话（请写上区号） 目前职位 上 司 姓 名 在目前单位工作年数 月收入 准假天数 上司办公室电话 7、 您的亲属成员资料（请填写所有亲属的资料，即使户口不在一起！请详细填写出生的年月日） 关系 姓名 出生日期 婚姻状况 目前详细住址 是否同行 配偶 日 月 年 父亲 日 月 年 母亲 日 月 年 兄弟姐妹 日 月 年 兄弟姐妹 日 月 年 兄弟姐妹 日 月 年 子/女 日 月 年 子/女 日 月 年 8、 您在澳大利亚是否有亲人、朋友或客户？是（ ）否（ ） （请务必如实填写！） 姓名 与您的关系 生日 在当地的详细住址以及电话 是否该国公民 9、您以前是否申请过澳大利亚签证？是（ ）否（ ）（请务必真实填写！） 申请的时间 申请哪国签证 签证类别 是否获得批准 前往澳洲的时间 前往新西兰的时间 10、您是否被某国拒签过？ 是（ ）否（ ） 国 家 拒签时间 被拒签原因 请另纸详细说明拒签原因 健康事项： 在过去五年中，你或本申请人所包含的其他人在护照国以外访问或居住的时间是否超过连续三个月？如果是，请详述原因 a.否 b.是 原因：_____________________________________________ 你或本申请表所包含的其他人是否打算在澳大利亚逗留期间入住澳大利亚的医院或健康保险机构（包括养老院） a.否 b.是 原因：_____________________________________________ 你或本申请表所包含的其他人是否打算在澳大利亚逗留期间从事，或通过学习准备从事，医生，护士或者医疗辅助人员的工作？ a.否 b.是 原因：_____________________________________________ 你或本申请表所含包含的其他人 （1）是否患过或者现在患有肺结核病？ (2）是否与现在患有活动性肺结核病的家庭成员有过密切接触？ (3)你拍的胸透X光片是否显示过异常情况？ a.否 b.是 原因：_____________________________________________ 5. 在你拟定访问澳大利亚期间，你或本申请所包含的其他人是否会因下列情况而预计需要支付医疗费用，需要接受治疗或者后续医疗服务？ (1)血液失调 (2)肾脏疾病，包括透析 (3)肾脏疾病，包括透析 (4)癌症 (5)精神疾病 (6)心脏病 (7)怀孕 (8)乙肝、丙肝及/或肝脏疾病 (9)需要住院治疗或吸氧疗法的呼吸 (10) HIV病毒感染，包括艾滋病 (11)需要住院治疗或吸氧气法德呼吸道疾病 (12)其他情况 a.否 b.是 原因：_____________________________________________ 6. 你或本申请表所包含的其他人是否由于某种医疗方面的原因而需要得到行动或护理方面的协助 a