乳腺癌内分泌治疗的基本原则和新进展.doc

乳腺癌内分泌治疗的基本原则和新进展 内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。早在十九世纪末，人们已经开始用双侧卵巢切除治疗约经前乳腺癌。二十世纪七十年代，三笨氧胺的问世成为乳腺癌内分泌治疗新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使内分泌治疗进入一个新时代。内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用。甚至用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。根据2006年美国NCCN乳腺癌治疗指南，结合国内部分专家的临床经验，介绍乳腺癌内分泌治疗在复发转移、术前新辅助和早期乳腺癌术后辅助治疗阶段的基本原则和新动向。 乳腺癌内分泌治疗基本药物 乳腺癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂（AI）、促黄体生成素释放激素类药物、雌/雄类激素和和孕激素。 抗雌激素、与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对受体作用。最常用的药物是本笨氧胺（TAM），可以用于复发转移乳腺癌的解救治疗、术后辅助治疗、高危健康妇女的预防乳腺癌。 芳香化酶抑制剂（AI），通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织释放雄烯二酮及睾酮经芳香化酶作用转化成雌激素，达到抑制乳腺癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。芳香化酶抑制剂（AI）适用于绝经后，根据作用机制不同分为二类： （1）、非甾体类药物，通过与亚铁血红素中的铁原子结合，和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆地抑制酶的活性。有第一代的氨基导眠能（AG）、第二代的fadrozole、第三代的瑞宁（阿那曲唑）和弗隆（来曲唑）。 （2）、甾体类药物，与芳香化酶内源性作用底物雄雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点，并与共价健形式与其不可逆结合，形成中间产物，引起永久性的酶灭活，从而抑制雄激素的形成，有第一代的Testolactone、第二代的兰他隆（福美司坦）、第三代阿诺新（依西美坦）。 LH-RH类似物，通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH/LH-RH）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LH-RH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH，从而减少卵巢分泌雌激素。代表药物有诺雷德，可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发乳腺癌。 雄激素和雌激素，治疗剂量的雄激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞生长，但也出现明显不良反应，目前临床应用较少。 孕激素，通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH或通过孕激素受体作用乳腺癌细胞。常用药物有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。 复发转移乳腺癌的内分泌治疗 复发转移乳腺癌的内分泌治疗目的的改善患者的生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗，要考虑患者肿瘤组织的激素受体水平、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌，既过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。 进展缓慢的复发转移性乳腺癌的特点： 激素受体（ER和/或PR）阳性 术后无病生存期较长 仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移，如非弥漫性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及其他内脏转移 激素反应性乳腺癌概念，是根据患者可能从内分泌治疗中获益的角度界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件之一或数条的患者可能从内分泌治疗中获益。 原发灶和/或复发转移灶ER和/或PR阳性 老年患者 术后无病生存期较长 曾经从既往内分泌治疗中获益 复发转移性乳腺癌内分泌治疗的基本原则 复发转移性乳腺癌内分泌治疗的基本原则是控制疾病发展和改善患者生活质量，所以尽量避免不必要的强烈化疗。 激素受体阳性进展缓慢的复发转移性乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗；绝经胶患者可以选择化疗，或也可以考虑采用卵巢功能抑制联合其他内分泌药物治疗。 激素受体阳性患者，在化疗无效未控制的治疗间隙，或病人任何原因不能耐受继续化疗时，应及时给予内分泌治疗。激素受体不明或既往检测阴性的患者，也应该通过测定新近出现复发病灶，或重新测定以往受体结果，争取内分泌治疗的机会。 在治疗阶段，严格疗效评价标准，本着“效不更方，无效必改”的原则。在某一治疗手段失败后，提倡化疗和内分泌治疗合理和序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类别的内分泌药物治疗。 晚期患者治疗后疾病长期保持稳定视为临床获益，因为临床研究表明，治疗后病情持续稳定6月以上病人的总生存期，与获得临床缓解（CR+PR），即病灶缩小的患者相同。基于内分泌治疗更适合长期用药，所以内分泌治疗应该尽量保持连续治疗用药时间，延长疾病控制时间，以期延长总生存期。 绝经后复发转移性乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂，包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦。国际多中心临床研究证明，三苯氧胺治疗失败的复发转移乳腺癌二线治疗，第三代芳香化酶抑