7张健标准-慢性心衰.ppt

慢性心力衰竭的社区防治 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 张 健 社区心衰防治的工作重点 明确心力衰竭的定义 熟悉心力衰竭诊断的流程和方法 能够对心力衰竭的严重程度作出正确判断 心力衰竭稳定期的患者生活、工作指导 基本掌握常用口服药物治疗原理和药物治疗的管理 能够确定患者治疗的恰当地点（转诊） 充血性HF的社区诊断方法：Framingham诊断标准 主要标准： 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张 肺部啰音 心脏扩大 急性肺水肿 S3期奔马律 静脉压增高0.399KPa(16cmH20) 循环时间25秒 肝颈返流征阳性 用于心力衰竭诊断的BNP/ NT-proBNP水平 分层： III级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现呼吸困难等心衰症状 IV级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢水肿等心衰症状 处治： 如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全科医师的诊断，确认患者病情进入III-IV级，则立即督促患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行处理，以免耽误病情 对症状的理解 失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？ 例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP，LVEF 40%。入院第三天突然出现胸痛、胸闷，ST V1-6 压低，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清晰，但变低，没有干湿性罗音。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管等治疗，30分钟后患者可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。 一例严重缺血导致的急性心力衰竭。 平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 —— 心力衰竭 对NYHA分级的理解 例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。 NYHA分级 - UCG LVEF – 临床表现 临床应用的指征： 确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，ACEI都应作为一线治疗药物 若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合用 心肌梗死合并心力衰竭患者 适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者） 药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益 根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目标（靶）剂量 副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 使用特别注意： 出现以下情况：低血压反应、高钾血症、肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调整治疗方案 常用ACEI的用法和参考剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天 雷米普利： 1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天 ARB 在心力衰竭治疗中的应用 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率 ARB似乎与ACEI在心力衰竭患病和病死方面具有相似的疗效 常用ARB β受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者 可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效 需要长期应用β受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，减少再住院率，提高患者生活质量 β- 阻滞剂抗心力衰竭机制 改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF 降低心率—延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间 降低心肌耗氧量 抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放—改善心肌能量代谢 上调β受体密度和亲和力 减少氧化应激 有一定的抗心律失常的作用 倍他受体阻滞剂的常用剂量 醛固