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COPD患者的麻醉 齐鲁医院麻醉科 陈宏礼 主要内容 COPD简介 COPD患者的麻醉管理 一. COPD简介 COPD: 慢性阻塞性肺疾病，COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎:除外其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰 3个月以上，并连续2年者。 肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久 的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的 肺纤维化。 而无气流受限，则不能诊斯为COPD。 病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。 病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。 需说明的2个问题 1.内源性PEEP PEEPi 2.呼气越“用力”越不能呼出，延长需要呼气时间 *过量的分泌物，分泌物的滞留 *粘膜的肿胀 *支气管痉挛 *肺气肿 COPD伴PEEPi时加用PEEP的原理 临床表现 症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷 、合 并感染可咳血痰或咯血 、 全身性症状 体征：桶状胸、缩唇呼吸、紫绀、呼吸音 低、罗音、右心衰表现 出现慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺大泡、气胸等并发症时，可出现相应的临床表现。 实验室检查及其他监测指标 肺功能检查 胸部影像学检查 血气检查 其他：血常规、痰液 诊断 COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。 C O P D 严 重 程 度 分 级 治疗 解除气道阻塞的可逆部分、治疗气道过度分泌和咳嗽症状、防治感染、减少并发症 戒烟、减少有害气体及灰尘吸入 药物治疗：支气管扩张剂（β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类 ）、糖皮质激素、祛痰药、抗生素、抗氧化剂、免疫调节剂、中医中药等 氧疗 营养支持、康复治疗 外科治疗:肺大疱切除术 、肺减容术、肺移植术 急性加重期的治疗 C O P D 的 分 级 治 疗 二.COPD患者的麻醉 合并COPD（或其他呼吸系统疾病）的病人构成手术和麻醉的危险因素主要有： 1.高龄 2.肥胖；3.手术部位和时间，越靠近膈肌，时间越长，并发症越多；4.麻醉方式，全麻更易出现各种并发症；5.体位、机械通气引起的呼吸力学的改变。 1.病史和体格检查： 病史及诊治情况，吸烟史，疾病的诱发及缓解因素，使用抗生素、支气管扩张剂及糖皮质激素情况，对药物的反应。目前是否咳嗽、咳痰，有无痰中带血，有无呼吸困难，呼吸困难的性质及静息时是否发生。 体检时注意：（1）体型及外貌，肥胖、脊柱侧弯、紫绀；(2)呼吸情况，呼吸频率、模式，呼气费力提示气道阻塞，胸壁不对称提示气胸、积液、肺实变；听诊表现为呼吸相延长、呼吸音低、可闻及粗糙湿性罗音，如有小气道痉挛可闻及高调哮鸣音；（3）合并肺动脉高压、肺心病、右心功能不全者可有体循环淤血表现，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征、下肢凹陷性水肿等。 2.实验室检查 Hb160g/L、Hct60%提示慢性缺氧，WBC反应有无感染； 常规行胸部影像学、心电图检查，必要时行心脏彩超进一步了解心功能； 动脉血气分析，反映机体通气情况、酸碱平衡、氧合情况、Hb含量，了解严重程度 3.术前肺功能评估 （1）简易的肺功能试验：简单方便。 屏气试验：正常30s以上，持续20s以上危险性相对小，低于10s提示心肺储备功能差，常不耐受。 测量胸腔周径法：深吸气与深呼气时胸腔周径之差，超过4cm提示无严重肺疾患 吹火柴试验：15cm远 吹气试验：尽力吸气后，3s内全部呼出者基本正常，5s以上者提示阻塞。 （2）肺功能测定 尚无任何一项肺功能指标可以完全预示患者的手术预后，需结合患者一般状况和临床症状等多方面因素综合分析。 安全手术的术前肺功能要求 中度危险 高度危险 FVC 　 　 50%预计值 15ml/kg FEV1 　 　 2L 1L FEV1/FVC 70%预计值