特发性肺纤维化急性加重治疗进展.ppt

一、概 述： 间质性肺疾病（Interstitial lung disease, ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病；通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease, DPLD ） ILD并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种。 一、概 述： 共同特征： 渐进性劳力性气促 限制性通气功能障碍，伴弥散功能（DLCO）降低 低氧血症 影像学上的双肺弥漫性病变 最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸 功能衰竭而死亡 IPF的定义： 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）： 指原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎, 其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumona, UIP)。 特发性肺纤维化急性加重： IPF的自然病程是渐进性的，肺功能逐渐恶化的，最终至呼吸衰竭的慢性过程； IPF的平均生存期约为三年； 然而近年来人们发现少数IPF患者在稳定期或稳定期过后会突然出现呼吸状态恶化，因而认为少数IPF患者的发展过程可能不是一个渐进性的，而是存在急性加重情况(AEIPF)。 二、AEIPF的发病率： 由于诊断标准不同，病例数量较少，且大多数文献报道为回顾性分析，故AEIPF的确切发病率尚不清楚。 Kim等按Kondoh等的诊断标准第1年急性加重的发生率为 8.5%，第 2年为9.6% ； 而采用Akira 等的诊断标准则急性加重的发生率可达15.4% 和15.0%； 目前估计急性加重实际发生率在 4.8%- 19%。 三、AEIPF的危险因素： IPF急性加重的危险因素与肺功能下降的水平关系不大，亦与年龄、吸烟史无关，但在男性多见。 国外研究报道提示危险因素可能包括： 外科肺叶切除手术 胃食道反流 支气管肺泡灌洗术(BAL) 四、AEIPF的发病机制 1、肺泡上皮细胞完整性缺失和受损造成通透性增加和(或)不能有效清除肺泡表面纤维蛋白，使纤维蛋白在肺泡表面进行重建，诱使更多的炎症细胞在肺内聚集活化，释放各种炎症介质和氧自由基，从而破坏肺间质结构，造成弥漫性肺泡损伤。 2、凝血系统激活和纤维蛋白溶解状态，因临床上提示抗凝治疗可能降低AEIPF的病死率。 四、AEIPF的发病机制 3、纤维细胞功能异常：当肺部的炎症和释放的大量炎性细胞因子如IL-8，TGF-B等均可刺激成纤维细胞增殖和胶原分泌增多，加重IPF的发展。 4、遗传因素：相关基因突变可导致端粒酶变异，造成肺泡上皮细胞修复能力下降，促使AEIPF的发生发展。 五、AEIPF的病理学特点 原有疾病的病理基础上叠加弥漫性肺泡损伤(DAD)。如不均一性、斑片状胶原纤维化和大量或纤维灶，伴周边和胸膜下蜂窝改变。 六、 AEIPF临床特征、影像学表现和实验室检查 临床特征： AEIPF患者早期可表现为咳嗽、发热、或流感样症状，但无特异性； 近期(多在30天以内)出现呼吸困难或原有的呼吸困难进行性加重。 大部分患者可出现较严重的低氧血症。 急性或亚急性呼吸困难伴严重低氧血症是AEIPF患者主要特征性表现。 六、 AEIPF临床特征、影像学表现和实验室检查 胸部X线表现为弥漫性磨玻璃样改变。 六、 AEIPF临床特征、影像学表现和实验室检查 实验室检查： 肺功能表现为肺换气功能障碍，用力肺活量(FVC)下降超过10%； 血气分析在相似条件下PaO2下降超过10mmHg，或氧合指数(PaO2/FiO2)225mmHg； 血中白细胞升高，与激活T细胞和中性粒细胞有关的细胞因子升高有关， 血清LDH可升高。 AEIPF的诊断标准： 目前尚无统一诊断标准，最近Collard提出的诊断标准如下： 既往或现在诊断IPF。 无明显诱因的呼吸困难在30天内加重或出现。 胸部HRCT显示在原有UIP征象基础上(如网格状阴影，蜂窝肺)，新近出现的双侧肺磨玻璃状改变和(或)病灶融合。 通过气管内分泌物与BALF证实没有明确感染证据。 除外以下诱因：左心功能不全，肺栓塞，有明确病因的急性肺损害(如败血症，误吸，创伤，肺挫伤，脂肪栓塞，急性胰腺炎等) 如果患者缺乏相关资料不能满足以上5条标准，应称其为疑似的AEIPF，即虽然临床上表现原因不明的IPF症状急性恶化，但因缺少某些实验室检查临床指标不能完全满足上述5条诊断标准。 七、AEIPF的治疗： IPF急性加重治疗困难，预后差。虽然不同的治疗药物及策略曾用于急性加重的治疗包括大剂量的糖皮质激素冲击治疗，抗炎制剂和免疫抑制剂 ( 如环磷酰胺、环孢素A、吡非尼酮)和抗凝治疗，但目前无随机对照的