相关护理文书2.ppt

一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 一、临床护理文书的作用 6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章）和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房护理管理质量依据，评价 护士专业能力的依据。 二、临床护理文书书写基本原则 1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《河南省病历书写规范》的要求 2、符合《护理工作管理规范》（河南省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（河南省卫生厅编） 二、临床护理文书书写基本原则 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完整 二、临床护理文书书写基本原则 5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写 二、临床护理文书书写基本原则 8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记 9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式 二、临床护理文书书写基本原则 10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进 三、临床护理文书书写基本要求 1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 三、临床护理文书书写基本要求 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字 三、临床护理文书书写基本要求 4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。 5、护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，包括体温单、医嘱记录单等。 三、临床护理文书书写基本要求 6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记 四、临床护理文书管理的基本原则 1、护士应熟悉各类护理文书的适应范围、书写内容和方法。 2、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。 3、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 四、临床护理文书管理的基本原则 4、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 5、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 6、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 五、临床护理文书书写与管理相关制度 1、护士层级管理制度 2、护理查房制度 3、护理会诊制度 4、医嘱护嘱执行制度 5、护理查对制度 6、护理交接班制度 7、护理不良事件报告制度 8、患者告知制度 护理查房制度 护理业务查房 护理行政查房 护理教学查房 一、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号） （一）强化责任，努力提高医院临床护理服务质量。 （二）简化护理文件书写