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护理文书书写规范 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量 体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（危重）患者护理记录 ★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： （一）楣栏 （二）一般项目 日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写 （三）体温、脉搏绘制栏 1、40℃-42 ℃之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分； 手术时间，不填写具体时间； 转入时间，“转入—×时×分”（转入科室填写）； 死亡时间，“死亡—×时×分” 2、体温测量数量 一般病人：每日测两次体温； 新入院、手术后病人：每日测四次体温，连续测三天； 手术病人术前一日：每日测四次体温； 39℃以上者：每四小时测一次体温； 37.5 ℃以上者：每日测四次体温； 体温正常三天后恢复每日测两次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“○”表示 体温不升——在体温描述栏35℃一下写“体温不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律不测 相邻的两次符号之间用蓝线相连 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连） 脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 心率与脉搏重叠——用红色“ ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。 （四）特殊项目栏 血压 出入量 小便 大便 大便次数 记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500 记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡” 记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录 可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。 （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是士执行医嘱的依据。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”，并注明药物批号。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“..”代替。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 三、手术清点记录 四、护理记录单 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意