相关护理文书版.ppt

安徽省护理文书书写规范2013版 合肥市传染病医院 护理部 外带压疮及高危患者追踪记录单 Braden压疮风险评分表 Braden压疮风险动态评分表 体现效率性 根据表格内容进行勾选，避免年轻护士由于缺乏工作经验而导致描述不清、评估不全面。 减少护理文书的书写，节省时间。 2013版护理文书修订情况 2013年新增加项目 一、评估单： 1、住院患者入院护理评估记录单 （通用入院护理评估记录单 、产科入院护理评估记录单 、儿科入院护理评估记录单 、新生儿入院护理评估记录单 ） 2、四评单：生活自理能力（ADL）评估单 、跌倒/坠床风险评估单 、管道滑脱危险因素评估单 、压疮风险评估单 （包括成人、儿童、新生儿）。 二、血液透析护理记录单、PICC穿刺记录单、急诊抢救护理记录单。 2013年新增加项目 三、健康教育评价单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人) 四、护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保 人员住院医疗自付项目告知书。 体温单 书写要求: 1、用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。 体温单 书写要求 2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 书写要求 书写要求 书写要求 5. 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制： 5.1体温曲线的绘制： 5.1.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。 5.1.2物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录 书写要求 5.1.3体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。 5.1.4患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后一定要补测。 书写要求 5.2脉搏、心率曲线的绘制： 5.2.1脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 5.2.2如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 5.2.3脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 5.2.4使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。 书写要求 5.3呼吸曲线的绘制： 5.3.1呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 5.3.2使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 5.3.3如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外 书写要求 5.4疼痛曲线的绘制： 5.4.1疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。 5.4.2 重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。 书写要求 5.5 血压曲线的绘制：收缩压 “∧”、舒张压 “∨”标示，两次血压之间用蓝线相连。 书写要求 11.出量：24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。  12. 改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，简称MEWS），是对发现病情风险的一种评估，以意识、体温、呼吸频率、心率、收缩压组成，具体评分详见下表。 早期预警评分系统（MEWS评分表） 体温单 书写要求 MEWS使用范围和方法 使用范围：MEWS只适用于