相关护理文书质量控制.ppt

主讲人　龙丽湘 第一节 明确概念与意义 护理文书是医疗文件中的一个重要的组成部分。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点单、护理记录等。 护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。 护理病历的意义 1、传达病人相关的信息 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜 3、了解工作完成情况及责任 4、使护患双方利益得到法律保护 5、是继续教育和护理科研的资料 第二节 夯实质控管理基础 一、制定护理病历书写标准，成立护理质控管理组织 《医疗事故处理条例》 《湖南省医院护理工作规范》 专科病历书写标准 护理病历模版 电子病历 护理文书质控组 职责 质控计划、分析 二、护理人员的培训 （一）上岗前教育 （二）全员病历质量教育 1、理解条例规范及文件精神 2、重温医学知识 3、个体和专业差异，须进行护理记录训练 4、与病人之间建立良好的人际关系 5、加强对细节的研究和处理 （三）护理管理人员的培训 护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。 护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。 第三节 抓住护理文书质控切入点：  基本要求、内涵质量 一、遵守护理记录原则，严谨书写内容 原则：客观、真实、准确、完整、及时、规范 1、原则一——客观。 包括：(1)病人的现状。 (2)护土已实施的护理措施。 (3)效果或病人的反应。 例1：10:00 患者自诉口腔疼痛，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜处有一溃疡面0.5cm×0.3cm，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。 16:00病人自诉疼痛减轻。 点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。 2、原则二——真实。 不加主观推理判断，不想当然(见表1)。 例2：今天下午病人拒绝打针。 点评：这样记录带有护士的主观判断。 合适的记录：16:00病人自诉：我不打针。 表1 常见的主观判断与建议 不合适的书写内容 建议内容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约40min后症状缓解 15:20病人自诉症状 减轻 3、原则三——准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)文字描述准确。 (3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。 例3：11:20病人自诉全身无力，出冷汗，心慌，报告XX医生,立即测BS 3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。 11:30症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向XX医生反映情况。 点评：数字化，时间具体。 4、原则四——完整。 (1)文字陈述完整。 (2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。 例4：10:00病人腹水，体重58kg，腹围98cm。加床拦架，绝对卧床休息，指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。 16:00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。 点评：护理评估、措施、评价完整。 5、原则五——及时。 (1)病情不稳定及时记录。 (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。 (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、探索记录规律，提供记录框架 1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。 例5：患者准备行肠镜检查，上午10：00已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。 2、问题记录法。 以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。 例6：11：00术后病人自诉腹部疼痛。(1)协助病人抬高床头30°，呈半卧位。(2)指导病人全身放松勿紧张。(3)检查胃肠减压通畅。 (4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。 11:30评估：病人疼痛减轻(或可忍受疼痛)。 点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。 例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录： 跌倒评估：(1)病人床头插“防跌倒”“防坠