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 山西省“护理文书书写”规范解读 护理文书质控组 2010.12.28 概述 2002年8月卫生部颁发了病历书写规范（试行），这是我国最高行政部门首次专门就病历书写问题制定的行政法规。 山西省卫生厅继《医院文书规范》一书之后，组织专家经过反复征求意见、讨论和修改， 于2003年11月制定了《病历书写规范》一书。 概述 护理文书记录的重要性 是确定患者健康状况的重要客观依据 科研教学的原始资料 结算收费的依据 是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定责任的法律证据护理文书讲课幻灯1.ppt#8. 幻灯片 8 是社区范围内人群的健康状况和发病率评估的重要依据 中华人民共和国侵权责任法 共十二章 第七章 医疗损害责任 以单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任。共十一条 第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； 　（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 护理文书包括 护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分 各项护理文书记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。 护理文书书写规范 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名;每页修改次数不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者护理记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。 一、体温单内容及要求 内容 （一）楣栏 ：姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、 ：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 内容 （二）一般项目栏 日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间 一般项目栏记录的示范 手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 体温、脉搏描记区及呼吸记录区40℃—42 ℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目 （三）体温、脉搏绘制栏 2、体温测量数量 （1）一般病人：每日测一次体温；测量时间为每日 下午3时 （2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天； （3）手术病人术前一日：每日测四次体温； （4）39 ℃以上者：每四小时测一次体温； （5）37.5 ℃以上者：每日测四次体温。 体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次 数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3、 体温、脉搏、呼吸绘制： （1）体温 口温 用蓝色“●”表示 腋温 用蓝叉“×”表示 肛温 用蓝圈?“○”表示 体温不升 体温描记栏35℃以下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律补测。 体温之间用蓝线连接 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连） 体温、脉搏绘制栏记录范例 呼吸绘制栏记录范例 （四）特殊项目栏 血压、出入量、小便、大便次数、体重、身高、药物过敏、特殊治疗、空格栏 5、小便 (1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60; (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。 7、大便次数： 记录患者前24小时的大便次数 无大便 “0” 灌肠 “E”(分子记录大便次数) 1/E 灌肠后大便一次 3/2E 灌肠两次后大便3次 1 2/E 灌肠前自解大便一次，灌 后大便2次 大便失禁或人工肛门 “*” 二、医嘱单书写及处理要求 （一）长期医嘱单  13、长期医嘱单 3、长期医嘱内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危（一般疾病则不写） 各种特殊体位 特殊处理：如记