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9、签名栏内护士签全名 。 10、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 鼓励各科自行设计，体现专科特色，减轻护士工作量 一般患者护理记录 适用范围： 1.患者院外带入压疮或其他损伤，需要继续观察护理时。 2.住院期间病情发生变化。 3.输血或血制品。 4.各种侵入性操作。（手术） 5.经护理评估为各种高危病人，但病人及家属不能积极配合治疗护理。 6.发生医疗不良事件时。 7.患者私自外出。（请假条没有法律效力） 评估单？ 手术清点记录单 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录单 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，无漏项。 2、眉栏内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称等。 3、物品的清点要求与记录 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称 、数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。 （3）手术中需要交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （4）手术结束前，器械和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并有医师签名。 4、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历内，一同送回病房。 6、在整页手术清点记录单中不能出现空缺项目：对没有使用的器械、敷料等项目，在其相应空格内画“/”表示。 手术清点记录单 护理日夜交班报告 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 1、白班用蓝黑墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。 3、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 护理日夜交班报告 附：护理记录中的常用医学术语 1、疼痛：在记录中“无”、“轻度”、“中度”、“重度”等文字来表示，体现疼痛评分，特殊情况在记录中描述出症状的详细情况。 2、伤口敷料：以“清洁”、“渗液”、“渗血”等描述。有渗液、渗血时，记录渗液的颜色、量、处理方法和效果。 3、患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示。 4、患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示。若颜色暗红，有散在淤点，说明静脉回流受阻。皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通畅。 5、患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”、等表示。 6、患肢肿胀：用“轻度”、“中度”、“重度”表示。 7、石膏固定：用“正常”、“异常”表示，特殊时在记录中详细说明情况。 8、腹部症状：在记录中用“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/有排气”来表示。特殊情况在记录中记录该症状、处理方法和效果。 9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“黄绿稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述。 10、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如“胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，并记录呕吐物具体的量。 11、黑便/血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如“黑色成形便”、“黑色软便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色便”等，并详细记录排出物的量。 12、口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和”糜烂“等描述，并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。 13、留置尿管：在记录中以”通畅“、”固定“、”脱出“、”堵塞“等表示。 14、中心静脉压：按实际测量的数据填写，单位为cmH2O。 15、血氧饱和度：按实际测量的数据填写，单位为% 16、胸腔引流管的水柱波动：写“有”、或“无”，波动的情况：良好、无明显波动。 17、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”等描述。 18、阴道流血：在记录中描述阴道出血的量及性状。 质控 终末控制 过程控制 人人参与质控 护理文书零缺陷 做，你