短暂性脑缺血发作临床评价与治疗决策.ppt

兰州大学第二医院神经内科 李鑫 兰州大学第二医院神经内科 短暂性脑缺血发作的临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解。最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。 短暂性脑缺血发作（TIA）的定义： 基于时间的定义，TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间24h； 基于组织学的定义，TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。 新旧TIA概念的比较 基于时间的传统概念 基于组织的新概念 基于传统24h时间界限 基于是否存在生物学终点 一过性缺血性症状是良性的 提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因 导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害 更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致 我国目前TIA认识状态 传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死 研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发 　急性卒中 发病后时间 出现卒中的风险 TIA 7天内 ±8% 30天内 ±10% 90天内 ±11%（10~20%） 脑梗死 90天内 ±4%（2~7%） 临床症状 共同特点 起病的急剧性 病程的一过性 发作的反复性 症状的刻板性及可逆性 颈内动脉系统TIA 临床表现与受累血管分布有关。 椎基底动脉系统TIA 最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。 跌倒发作（drop attack）、短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA）、双眼视力障碍发作。 TIA的风险评估 TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。 常用的TIA风险评估量表有 加利福尼亚评分 ABCD评分 ABCD2评分 ABCD2评分 TIA的临床特征 得分 A ? 年龄 60 岁 1 B 血压（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 临床症状 单侧无力 2 ?不伴无力的言语障碍 1 D 临床症状 持续时间　 ? 60 min 2 10-59 min 1 D 糖尿病 有 1 评分 0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分 此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点 住院指征下列TIA在发病24～48h内必须住院 初发TIA患者 进展型TIA患者 症状持续时间1h 症状性颈内动脉狭窄50％ 已知的心脏来源的栓子（如心房颤动） 己知的高凝状态 ABCD2评分高危者 新发TIA患者处理流程 确定TIA病史 是否症状持续1h以上不缓解 在24-48 h内开始阿司匹林治疗 (如果没有禁忌证) 在到达急诊室25 min内完成相应检查, 筛查；静脉rtPA的适应症 生命体征检查，尤其注意血压和心律 头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压； 全身和神经科检查 实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 头MRI、颈部及颅内MRA 根据病史对部分患者进一步检查 否 是 尽早完善各项相关检查 怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。 TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。 若CT、TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。 全面的检查及评估 一般检查 血管检查 侧支循环代偿及脑血流储备评估 不稳定斑块的检查 心脏评估 根据病史做其他进一步检查 1.病因治疗 控制危险因素； 2.预防性药物治疗： 抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。①阿司匹林。②氯吡格雷。③奥扎格雷。 抗凝药物：目前尚无有力临床试验证据支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床伴有房颤、频繁发作的TIA患者可以考虑应用。主要包括肝素、低分子肝素和华法林。 3.外科治疗 对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（70%）的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和（或）抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗。 TIA病因分层与临床决策流程图 TIA 可疑心源性 可疑血管源源性 其