类风湿关节炎所致残疾预防.ppt

类风湿关节炎所致残疾的预防 湖南中医药大学 曾序求 201103 一、流行病学 1、疾病概念 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种原因未明的慢性全身性疾病，以对称性、多关节炎症病变为主要表现，其特征主要是由于关节组织的破坏、骨质的侵蚀以及严重的关节力学上的异常而造成的肌肉骨骼变形及全身衰弱。 本病的确切性质尚未完全明了，迄今为止的研究结果提示RA的发病机理与体液免疫和细胞免疫过程都有关系，而遗传因素和环境因素在其中起一定的作用。 2、发病率 据WHO估计，类风湿关节炎在世界各地的患病率为1%－5%。 我国患病率为0.3%－0.4%，全国患者约400万。 我国的患病率低于英国(1.1%)，美国(1%)和日本(0.8%)。 欧洲及北美近20－30年来，类风湿关节炎的发病呈下降趋势。 美国发病率调查证实了过去25年来，类风湿关节炎的发病率下降了大约30%－50%。 3、分布特征 高峰年龄段为40－60岁，少年型多关节类风湿关节炎和晚年出现的类风湿关节炎分别代表曲线的两端。 性别方面，女多于男，为2:1－3:1，可能与性激素的作用有关。有研究提示，未生育过的妇女患类风湿关节炎的危险高于生育过的妇女，而口服女性避孕药者或怀孕期或绝经期以后作雌激素补充治疗者，均可使类风湿关节炎得到缓解，故可认为此与性激素的调控作用有关。 据估计约30%的本病患者其发病易感性与遗传因素有关，因观察到同一家族中多人发病，近亲结婚家庭中本病患者较多，以及有孪生儿同患本病的情况。 据分析，本病的遗传涉及组织相容复合物(major histocompatibility complex，MHC)及非MHC相关的遗传因子，而最主要者则为与HLA-DR4及DRl相关的遗传因子。 本病的发病疑与多种病原微生物的感染有关，最近又有研究谓支原体属的一些病原微生物的人体感染与类风湿关节炎的发生和发展有一定的关系，但仍有待进一步的研究以提出确切的科学证据 4、功能评估 5、功能障碍 类风湿关节炎的致残率很高，约8%患者或迟或早因病情反复加重，可最终导致关节功能减退或丧失。 Wolfe等追踪观察1274名类风湿关节炎患者，其中50%的患者在初诊2年后中等度失能(丧失日常功能性活动的能力)，6年后严重失能，10年后极其严重地失能。 70岁以上患者致残的危险性高于40岁患者1.5倍。 可供预测日后残疾严重程度的指标是初诊时的功能水平、疼痛程度、病情的严重程度及类风湿因子(RF)高滴度者。 凡初诊时功能活动能力差者，其预后及结局不佳的危险性亦较大。 本病致残率较高的原因： （1）未能做到早发现、早诊断、早治疗，以致任由类风湿病变在未曾得到有效干预的情况下迅速发展，发病后2年内出现骨侵蚀者占了0%，5年后出现骨侵蚀者可占100%。 （2）类风湿关节炎的治疗在遏制病变发展上也远不能令人满意。 尤其是在错过了早期的治疗良机后，即使采用“改变病情的抗风湿药”(DMARDs)或称“慢作用抗风湿药”(SAARDs)所能得到的临床缓解率也并不高; 如果只使用对症治疗的一般消炎止痛药，即“改变症状药”(SMRADs)，更不能遏制骨侵蚀的发生和发展。 因为类风湿关节炎发病原因和机理尚在不断探索中，目前还不能研制出特效和高效的抗类风湿关节炎药物供患者使用，所以由于病变发展而致残者为数不少。 （3）病变过程中，由于疼痛、制动等多种原因均可引起残疾。 二、预防策略 类风湿关节炎的病因至今仍不很明了，已了解到的一些可能的致病危险因素也知之不多，且难以防范(如遗传因素)，所以针对本病病因作一级预防就十分困难，可以说是无从下手，只得把预防残疾的重点放在二级预防方面。 在实施二级预防的策略中，最重要的是对类风湿关节炎能早查出、早诊断、早治疗，这已成为国际风湿病学界的共识。 1、早期诊断 有利于早期开始合理的治疗，为了早期确诊类风湿关节炎，要在全面临床和化验检查基础上，进一步作滑液检查和关节镜滑膜活检，并建立与开展一些新的、特异性较高的特殊检查，如抗RA33抗体检查、抗Sa抗体检查、抗角化蛋白抗体检查等。 2、早期正确用药治疗 一旦诊断为类风湿关节炎，即应开始应用慢作用药(或称改变病情药或二线药)，而不要把早期的宝贵时间虚度于非甾体类抗炎药，或一些疗效并不肯定的疗法上。 二线药治疗有效的病例宜继续长期应用下去，对治疗无效的病例，可在原始治疗基础上，加用另一个二线药，进行药物联合疗法。 3、周密的治疗计划 对类风湿关节炎患者要有长远的治疗计划和密切的追踪观察。观察的项目除临床表现外，还包括X线照片追踪及体力和活动功能的测定。 三、二级预防措施 对类风湿关节炎地二级预防的目标为，在RA发病后，通过综合的早期干预措施，限制病情的发展，保护关节功能，预防和减少残疾的发生，并缓解症状，提高生