胰十二指肠切除术围手术期处理课件.ppt

胰十二指肠切除术的围手术期处理 兰晶 胰腺癌的围手术期处理 1. 掌握手术适应症。 2.术前准备。 3.术后并发症的预防及处理。 胰腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤，据统计，原发性胰腺癌约占全身恶性肿瘤的1％～2％。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在美国癌症死亡率中占第四位，在我国，胰腺癌已经成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。 胰腺癌的发病原因迄今尚未明确，很多报道其发病多与吸烟、饮酒、高脂、高蛋白饮食、糖尿病、慢性胰腺炎及遗传等因素有关。 胰腺癌与慢性胰腺炎有共同的危险因素：慢性胰腺炎常是暴饮暴食及吸烟者，家族性胰腺炎发生胰腺癌的危险性明显增加，约1/3的患者可发生胰腺癌。 随着外科学的飞速发展，胰腺癌的手术切除率有了显著的提高，但由于胰腺癌的发现晚、恶性程度高、手术范围大，其的预后还是不理想，因此，除了早期的诊断、手术方式改进和技术的提高外，围手术期的处理也是非常重要的。 掌 握 手 术 适 应 症 胰十二指肠根治切除术是指胃窦部、十二指肠、胆总管下段、近段空肠与胰头部的成块切除，随即行消化道重建，其主要适应症为胰头部或壶腹周围癌。凡是术前影像评估（肝、肺、骨有转移；胰头肿块转移压迫肠系膜上动、静脉、下腔静脉，其间等）或手术探查为不可切除者，不宜勉强手术。 术 前 准 备 1.评估重要脏器功能：心脏 准备： 1.纠正水、电解质紊乱。特别是长期低盐及利尿剂药物服用，可有低钠、低钾血症，术前应纠正。 2.纠正贫血：胰腺癌患者由于消瘦衰弱、胃肠道不适（尤其是壶腹部癌可导致的胃肠道出血）引起的贫血，血液携氧能力下降，影响心肌供氧。－－术前可小量多次输血。 3.控制心率失常。 4.对心力衰竭患者可考虑使用洋地黄类药物。 肺 脏 术前详细询问病史及体格检查，拍摄全胸片，必要时肺功能检查。一般认为，最大通气量75%为较好，60％～75％间为较差，40％～60％间极差；对COPD、哮喘及肺部感染病人均需积极控制原发病，同时术前予以抗生素。 对肾脏的功能的评估也很重要。 2.营养支持 胰腺癌的病人因为肿瘤的直接影响、消化道症状、疼痛引起的睡眠不好、吸收不良等，均导致其营养状况较差，术前可予TPN,VitA，VitB，VitC7~14天，同时纠正低蛋白血症。 3.胰腺癌常导致肝功能受损，术前可根据需要适当应用保肝药，同时使用术前5～7天使用VitK，输血改善凝血功能及全身情况。 4.预防使用抗生素。 5.术前减黄。现在对术前减黄持有不同的态度，支持减黄者认为梗阻性黄疸引起的高胆红素血症、胆道高压可引起患者患者凝血机制障碍、肝肾功能障碍、免疫功能障碍和胃肠道粘膜障碍，术前引流方式分为体外和体内。反对者认为体外引流会引起胆汁的流失及细菌进入无菌的胆管系统，导致胆管感染机会增加；体内引流会引起胆管周边的反应和纤维化，增加手术困难和胆管感染机会。 美国纽约史隆凯腾癌症中心的研究显示：术前胆管引流增加胰十二指肠切除后的并发症及死亡率。同时，在术中取出的胆汁培养出的细菌，58％与术后胆管培养出的细菌相似。美国约翰霍普金斯大学医学院的研究显示，术前胆管引流组与未引流组的感染率为10％VS4％，差异较明显。但其他的并发症发生率为35％VS30％，死亡率为17％VS25％，两组间无明显差异。 现在大多数认为不需要术前常规行减黄治疗，当患者全身条件差，一时难以耐受手术，而黄疸程度很重者，肝功能损害严重者，应先做引流。 术后并发症的预防及处理 术后需要注意以下几个方面： 1.术后营养支持：有TPN和EN，TPN最大的问题是术后导管性败血症的发生，现对来说，EN不仅可以避免上述并发症，还可以早期保护肠道粘膜屏障，防止细菌移位。 2.术后胃排空延迟（DEG）：常见于PPPD术后，Whipple术后也时有发生，导致原因多为感染、吻合口水肿、瘘、梗阻、水和电解质紊乱。因此，如果术后10天后还不能规律进食，或需胃肠减压者，均要考虑到DEG可能，其处理原则是去除病因，应用动力药物及营养支持，一般只要能排除腹内感染、胰瘘，采用动力药物及营养支持，3～6周多能恢复，此时要注意低钾及低钙。 3.胰瘘：胰瘘是手术后较严重及导致术后死亡的主要原因之一，要引起重视，其防治除了手术方式及手术技巧的考虑外，术后及时发现也很重要，这个依赖于胰－肠吻合口的引流物，如果其引流量较多，液体无粘性，色泽浅淡，且持续一周以上，应怀疑胰瘘，引流液淀粉酶1000U/L可确诊。一旦确诊，应立即采取措施，关键是充分引流（负压），加强抗感染、支持，若经上述方法仍不行时，可采用肠外营养＋生长抑素＋生长激素。 4.出血（腹腔/消化道） 腹腔出血：术后1周（多在24h）内的出血多为凝血功能障碍导致创面广泛渗血或术中操作失误；术后1周后的出血多继发于胰瘘、胆瘘及吻合口瘘引起的