呼吸机依赖病人的撤离.ppt

呼吸机依赖病人的的撤机 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 研究设计 前瞻性，多中心，一日横断面调查 参加单位：全国55家ICU 时间：2007-7-10-8am-7-11-8am，随访28天(至8月7日) 对象：住ICU的所有接受有创机械通气的成人患者 主要观察指标: 当天所有入选病人长期机械通气（PMV）的发生率 28天成功脱机率 住ICU28天病死率 主要结果 PMV的发生率:53.6%(162/302) 死亡21.0% (34/162) 放弃7.4% (12/162) 好转26.0% (42/162) 住ICU45.6% (74/162) 撤机（weaning）是一个过程 上机前对撤机可能性进行评估 上机后积极地为撤机创造条件 上机后对影响撤机的因素进行评估及处理 准确把握撤机时机 撤机前评估/对自主呼吸能力进行评估 设计实施平稳过渡的技术方案 上机前对撤机可能性的评估 导致呼吸衰竭的原发病是否可治 发生呼吸衰竭前的一般情况 神经-精神，呼吸，循环，营养，其他脏器 经济及社会状况 对影响撤机的因素进行评估及处理 仔细分析所有可能影响撤机的因素 针对性地处理：使各系统功能状态达到最佳 呼吸、循环和神经-精神三个系统最为重要 营养、水电解质、血液 其他脏器功能不全 病 史 患者，男，74岁 45天前在外院因结肠癌行右半结肠部分切除术 术后出现进食呛咳，发热伴咳嗽、咳痰，最高T39℃ 出现进行性低氧型呼吸衰竭，给予气管插管行有创通气 41天前行气管切开 痰培养示多种病原菌，给予多种抗生素治疗 因肺部感染控制欠佳、脱机困难于2009-7-16转入我院RICU 高血压7年，糖尿病3年，冠心病3年，未进行规范治疗 入院查体 T37℃，RR20bpm,HR98bpm，BP124/68mmHg 神志清楚，痛苦面容,消瘦明显,间断呃逆 留置气管切开套管，气切处附着大量黄色脓痰 双下肺可少许湿罗音,心律不齐，双下肢无水肿 辅助检查(1) 血常规 WBC8.8×109/L，HGB111g/L，N79% 血生化 AST85U/L，ALT243U/L，ALB29.9g/L，Cr47.9umol/L 血气分析 pH7.555，PaCO226.8mmHg，PaO291.5mmHg PSV:PS 16cmH2O，4 cmH2O，FiO20.3 辅助检查(2) 颅脑CT（2009-7-12）:双侧基底节腔隙性脑梗塞,双侧侧脑室前脚缺血灶，脑动脉硬化 心脏超声:左室EF值39%；二尖瓣轻度关闭不全 胸部B超:双侧胸腔积液 影响撤机的主要因素 影响撤机的主要因素？ 下一步处理方案? 影响撤机的主要因素 呼吸系统 肺部感染 双侧胸腔积液 循环系统 冠心病 高血压3级极高危组 第一阶段治疗经过(7-16～7-22) 呼吸系统处理 控制肺部感染 加强气道管理 间断断开呼吸机，发挥自主咳痰功能 经皮胃造瘘，留置空肠管，防治胃食道反流 加强痰液引流及气囊上滞留物清除 积极寻找病原学依据 初期停用抗生素 根据药敏选择抗生素 胸腔积液处理：穿刺引流，纠正心衰，输注白蛋白/脱水 针对性处理 改善心功能 控制出入量、心率、血压、扩冠、抗凝 加强营养支持 空肠营养 胃肠外营养 输注白蛋白 肺部感染控制情况 有创通气情况 呼吸肌功能锻炼情况 7-22～7-26情况 给予T管吸氧，FiO20.24 7-22～7-25期间血气分析结果稳定 7-26病情恶化 HR增至125次/分，BP最低降至64/45mmHg 双肺听诊散在湿罗音及痰鸣音，胸片示双肺大片渗出影 血气分析：pH7.55，PaCO232.1mmHg，PaO248.7mmHg 给予正压通气 PSV；PS12cmH2O,PEEP8cmH2O,FiO20.6～1.0 给予对症处理 脱机失败的原因？ 心功能较差 左室EF39% 每次脱机锻炼均因心功能恶化而失败 液体负荷过重 肺部感染有加重趋势 大量气囊上滞留物下移 心衰导致肺水增多 脱机期间WBC进行性上升(7-26：19.9×109/L) 第二阶段治疗经过(7-26～8-26) 针对性处理 改善心功能 给予强心、扩冠、减慢心率等对症处理 严格控制液体出入量 体重：60kg(7-26)→54kg(8-26) 加强气道管理 加强痰液引流及自主咳嗽功能 换用SSD（声门下滞留物引流）气切套管,每日引流量为60-300mL 感染监测与控制 呼吸支持与呼吸肌功能锻炼 7-26开始给予PB840呼吸机辅助呼吸 PSV：PS 12cmH2O，PEEP8cmH2O，FiO20.35 8-26：PS 7cmH2O，PEEP 4cmH2O,FiO2 0.21 pH7.50，PCO235.7，PO2111 7-29开始行间