在VaD和脑血管病中受损的胆碱能系统.PPT

血管性认知障碍的诊断与 治疗 北京医院神经内科 秦绍森 概述 痴呆是一种获得性、持续性智能损害综合征，具有以下至少三项精神活动受损：记忆、认知、语言、视空间技能、情感、人格障碍。 传统的概念：凡与血管因素有关的痴呆，统称为脑血管性痴呆（Va D），是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。 Va D与AD相比，多有卒中史，常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好。 流行病学 西方国家Va D占所有痴呆15%-20%，我国及日本所占比例较高，仅次于AD的第二位常见的痴呆。 Va D的危险因素：高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、心肌梗死、房颤、老年、男性、人种差异。 流行病学 在70岁以上的老年人中，每年Va D的新发病例约为6-12%。 在加拿大老年人与健康的研究中（Canadian Study of Health and Aging, CSHA），65岁以上的老年人中Va D的年发病率为2.5~3.8 %。 发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差异。 中国Va D流行病学（Chiu Zhang, 2000） 在北方地区Va D发病较多 在南方地区A D发病较多原因?1. 在北方地区中风发病率高2. 饮食3. 其他生活方式 Va D的病因学分类 多梗塞性痴呆 大面积脑梗塞性痴呆 关键部位梗塞的痴呆 低灌流性痴呆 小血管病变引起的痴呆 出血性痴呆 Va D的临床表现 认知功能障碍 脑血管病变(CVD) 痴呆与脑血管病相关 临床表现 一，认知功能障碍:1. 痴呆突然发生,阶梯式进展,病程波动2. 有卒中病史,表现随病灶部位不同而异3. 症状以额叶功能受损所致的管理能力障 碍更多见4. 进展速度和预后较A D有更大的不可确定 性 临床表现 二，脑血管病变(CVD)：1. 通常认为CVD应有明确的定位体征2. CVD是否能引起痴呆与病灶部位和数目有 关，一般认为病灶位于左侧或双侧、丘脑 及额叶易造成痴呆。3. 病灶体积与痴呆发生关系? 临床表现 三，痴呆与脑血管病相关1. 痴呆发生于卒中后3个月内,并持续6个月以 上2. 认知功能突然加重或波动,或呈阶梯样进展3. 影像学上有明确的CVD病灶 不同类型的血管性痴呆 双侧的感觉运动改变 突发的认知损害和失语 早期的认知损害常常很轻微而易被忽视 多数患者的高级意向受损,如制定目标、主动性、计划和组织能力 抽象思维受到影响 典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式-病情可长时间停留在平台期 不同类型的血管性痴呆 要害部位梗死性痴呆的临床表现因损伤部位的细微差别而有很大差异，但有临床意义的VCI梗塞面积一般都较小 梗塞的部位可位于皮层或皮层下 患者可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平的波动 其他明显的临床症状包括淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等 不同类型的血管性痴呆 脑血管损伤多发生在前额叶 最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组织、分析、执行和抽象思维受损 记忆功能损伤的严重程度较AD轻 再认和提示再认功能相对保持完好 抑郁、人格改变和情绪波动很常见 起病缓慢呈断续式，有时很隐匿 大脑后动脉 PCA梗塞患者有25%表现为记忆减退 [Brandt et al Cerebrovasc Dis 2000; 10: 170] ，这与海马、峡部、内嗅皮层及鼻周皮层、海马旁回等结构的受损有关。 左侧大脑半球病变表现为 语词遗忘, 右侧大脑半球受损表现为视空间记忆障碍和位置记忆障碍。双侧大脑半球病变则表现为全面性遗忘症。 内侧颞叶病变(海马及其相关传导通路) 顺行性情景遗忘—类似于AD的表现 丘脑性血管性痴呆 双侧丘脑内侧的缺血性卒中 (左侧) 前(极)丘脑：发自PCoA的丘脑极动脉 丘脑内侧和丘脑中心部: DM核, 乳头丘脑束 发自大脑后动脉根部的丘脑旁正中动脉 尾状核卒中 内囊下膝部的单发梗塞可导致额叶行为症状和记忆丧失，这是与神经机能联系障碍所致的同侧额、颞叶功能减退有关。 血管性认知障碍的概念 血管性认知障碍是心脑血管病变导致的认知功能下降综合征 下降—严重下降（痴呆）、极轻度/轻度/中度认知障碍 认知障碍—记忆并非特殊重要的地位（即可无记忆障碍） 某些认知领域的功能下降 病因—心脑血管疾病 Hachinski 首先提出 Rockwood Bowler 逐渐发展 Erkinjuntti V