颅内出血手术治疗指南课件.ppt

* 颅内出血手术治疗指南 安庆市第一人民医院神经外科 高金华 2012年12月 分类 外伤性： 硬膜外血肿；急性硬膜下血肿；脑挫裂伤、脑内血肿；后颅凹血肿；慢性硬膜下血肿 自发性： 脑叶出血；丘脑出血；基底节出血；小脑出血；原发性脑室出血；脑干出血 GCS评分 睁眼 语言反应 运动反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 4 3 2 1 对答切题 对答错误 胡言乱语 仅能发声 不能发声 5 4 3 2 1 遵嘱活动 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 刺痛过伸 无反应 6 5 4 3 2 1 多田公式 是临床粗略计算脑出血量的一种简便方法。 V（出血量）=a×b×c×1/2 a:最大血肿面积层面血肿的最长径 b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径 c:CT片中出现出血的总厚度 外伤性颅内出血 硬膜外血肿 手术指征： 不管患者的GCS评分多少，如果急性EDH超过30ml（颞部血肿超过20ml），应该行血肿清除手术。 对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm，以及中线移位不超过0.5cm,同时GCS评分大于8分，没有局灶性神经功能缺失的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。 手术时机： 对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。 硬膜外血肿 手术方法： 一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。 对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的患者应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。 骨窗开颅或钻孔引流术不提倡。 硬膜外血肿 开颅血肿清除术（骨瓣复位） 术前 术后 急性硬膜下血肿 手术指征： 不管患者的GCS评分多少，如果SDH厚度超过1cm，或中线移位超过0.5cm，都需手术治疗。 所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。 对于最大厚度小于1cm，中线移位小于0.5cm的昏迷SDH患者（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，和/或瞳孔不对称或固定以及散大，和/或ICP超过20mmHg，也应手术治疗。 手术时机： 有手术指征的都应尽快手术。 急性硬膜下血肿 手术方法： 应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。 急性硬膜下血肿 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 术前 术后 脑挫裂伤、脑内血肿 手术指征： 任何占位超过50ml者。 脑实质内团块血肿的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。 GCS评分6～8分的额叶或颞叶脑挫裂伤，体积大于20ml，中线移位超过0.5cm，伴或不伴有基底池受压。 ICP监测下，药物治疗后ICP仍然≥25mmHg，CPP≤65mmHg的患者。 脑挫裂伤、脑内血肿 手术指征： 对于GCS评分9～13分的患者，病变累及语言中枢（优势半球）或中央运动区，或位于深部脑白质、基底节区，可先考虑非手术治疗。 脑实质损害但无神经损害表现，药物控制ICP有效，或CT未见明显占位表现的患者可严密观察病情变化。 手术时机： 有手术指征的应尽快开颅手术治疗。 脑挫裂伤、脑内血肿 手术方法： 局限性血肿和适应证提到的符合条件的病人，提倡应用血肿清除术。 对于双侧广泛脑挫裂伤或药物治疗无效的弥漫性脑水肿患者应在伤后48小时内行双侧去骨瓣减压。 对于难控制的高颅压和有脑疝征象的患者应行减压术：颞肌下减压、额极颞极切除减压、大骨瓣减压等。 多发血肿应先对中线明显移位的对侧手术（及先处理优势病变侧），双侧均等的占位应先对优势半球侧（多为左侧）进行手术。 外伤性脑内血肿 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 术前 术后 后颅凹血肿 手术指征： 占位超过10ml，或CT存在明显占位效应：四脑室变形、移位、闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水。应进行手术治疗。 影响静脉回流的优势侧横窦沟微血肿，或小脑蚓部、四脑室附近血肿影响CSF循环，产生明显高颅压或梗阻性脑积水征象，应手术治疗。 无神经功能异常，CT无明显占位效应的患者可严密观察病情保守治疗，定期颅脑CT复查。 手术时机： 有手术指征的尽快手术。 后颅凹血肿 手术方法： 枕下骨窗或骨瓣开颅清除血肿。 必要时行脑室外引流缓解脑积水。 后颅凹硬膜外血肿 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 术前 术后 慢性硬膜下血肿 手术指征： 慢性硬膜下血肿出现颅内压增高者。 手术时机： 有手术指征的尽快手术。 手术方法： 钻孔引流术。 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 术前 术后 自发性脑出血（高血压性） 高血压脑出血临床分级 分级 GCS评分 意识状态 主要体征 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级