B13区七月份个案相关护理查房.ppt

B13区七月份个案护理查房 2014-07-25 张瑜 病情介绍 B1355床，白金华，女，62岁，已婚，患者于2014-07-07因反复右侧腰背部疼痛一月来院就诊，门诊拟“右肾积水”收住入泌尿外科，于07-09患者CT示：胰尾部囊实性灶，囊腺瘤？胰尾末梢小囊肿，脾脏体积稍大，转我科继续治疗，予完善术前准备，于07-14在全麻下行“胰体尾切除+脾切除术”，术后予心电监护、吸氧，胃肠减压、右侧颈内深静脉置管、腹腔引流、切口负压引流、保留导尿各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定，各引流管均妥善固定，引流通畅。术后遵医嘱予一级护理、病重、禁食、抗炎、补液等处理。患者术日18:30诉伤口疼痛难忍，遵医嘱予NS100ml+地佐辛25mg以4ml/h微泵泵入后疼痛缓解。07-15遵医嘱予NS100ml+生长抑素3mg以8ml/h微泵泵入。07-16停胃肠减压，07-17停一级、病重改二级护理，07-18停吸氧、禁食改流质饮食，停保留导尿，07-19停右颈内深静脉置管，07-21停切口负压引流一根，07-24停腹腔引流。 既往史 患者原有高血压病史十余年，十年前有甲状腺瘤切除手术史。 家族史 无肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、中风等家族史 个人史 无吸烟饮酒嗜好，其他情况无特殊 辅助检查 外院B超示：右肾积水 本院CT示：胰胃部囊实性灶，囊腺瘤？胰尾末梢小囊肿，脾脏体积稍大。右下肺慢性炎症。 术前护理问题 1.P：2014-07-09 16:00焦虑：与环境改变，不了解疾病相关知识、担心手术及预后有关。 I：1.热情接待病人，介绍病区环境、床位医生、责任护士、 护士长，消除其陌生感。 　2.评估病人焦虑的程度，倾听病人的主诉。 　3.向患者及家属介绍疾病的相关知识、介绍手术的必要 性及配合方法，取得病人的理解和配合。 O：2014-07-10 08:00 患者焦虑减轻。 2.P：2014-07-09 16:00 知识缺乏 缺乏疾病相关知识及 治疗护理配合。 I：1、向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项 2、讲解手术方式，手术的作用，术后注意事项和配合要求。 3、完善各项术前准备。 O：2014-07-10 08:00 患者基本了解相关知识，能配合手术。 术后护理问题 1.P：2014-07-14 19:00疼痛：与手术创伤有关。 I：1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因，做好心理护理。 2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。 3．教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。 4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。 5、提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。 O：2014-07-20 08:00患者切口疼痛轻，能忍受。 2.P：2014-07-14  19:00体液不足的危险：与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。 I：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录；观察尿量并做好记录。 2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。 3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。 4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。 O：07-23 15:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。 3.P：2014-07-14 19:00清理呼吸道低效：与术后痰液粘稠、切口疼痛不敢咳痰有关。 I：1.保持病室内合适的温湿度。 2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。 3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧。 4.指导患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H协助患者翻身拍背。 5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。 O：07-23 15:00患者掌握有效咳嗽，痰液能及时清除。 4.P:2014-07-14 19:00引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。 I：1.妥善固定各引流管，维持胃管及负压引流管负压。 2.定时挤压引流管，保持引流通畅，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅。 3.及时倾倒引流液，保持有效引流。 4.观察并记录引流液的色、质、量。 5.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于引流管开口。 O：07-2515:00 各引流管在引流期间均保持有效引流。 4.P:2014-07-14 19:00引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。 I：1.妥善固定各引流管，维持胃管及负压引流管负压。 2.