EGDS课件.pptx

2015年早期目标导向镇静Early Goal-Directed Sedation (EGDS) .2013 SCCM IPAD Guidelines 2016任 节目录4123瞻妄 概述镇痛与镇静总结与展望1 概述众所周知，手术需要镇痛镇静同样，镇痛镇静，包涵谵妄的治疗在ICU患者的基本治疗中处于不可取代的地位离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动镇痛镇静气管插管肾脏替代循环监测。。。导致的后果如何做到科学、循证、人性化的镇痛镇静呢？无呼吸抑制具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜目前尚无药物能符合以上所有要求如何做到科学、循证、人性化的镇痛镇静呢？The 2013 SCCM GuidelinesICUPain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013)主要推荐：镇痛为先；镇静目标浅镇静。ICUPain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013)我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（异丙酚或右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。——镇静用药首选我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。——镇静用药优化因此，在IPAD 2013的研究基础上逐渐形成了早期目标导向镇静的临床实践策略，让更多患者受益2 镇痛与镇静Pain . Agitation2.1 疼痛与镇痛疼痛对重症患者的危害生 理循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险心 理 创伤后应激综合症(PTSD) 焦虑与抑郁1对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估（BPS、CPOT量表）2提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也进行预镇痛IPAD3治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑首选静脉用阿片类药物4认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先推荐芬太尼2.2 躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，既往指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS变化的依据2.21早期目标导向镇静VS传统标准镇静712 名患者 8500 个ICU住院天数4 个国家 43 ICUs 中心早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 早期深镇静患者6个月的病死率明显升高浅镇静实施的问题机械通气72小时后才做到浅镇静第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013早期（48h）深镇静显著高于浅镇静Shehabi et al, AJRCCM 2012启示EGDS组早期镇静范围优于STD组P=0.036早期P=0.011在EGDS组，第一天，第二天，第三天患者RASS评估处于浅镇静范围的比例相比于标准镇静组高目标P=0.005EGDS组减少躁动发生率EGDS组与标准镇静组患者相比：适度镇静范围内的比例高于标准组处于躁动范围的比例显著低于标准镇静组；右美托咪定能够预防躁动的发生浅镇静 203/307(66%) vs. 74/19