医保业务培训.pptVIP

医保培训 长寿桃源医院 医保办 一、医保概况 医疗保险的种类 一、医保概况 居民医保：一档年缴费60元；二档年缴费：150元；门诊实施定额报销制度；每年缴费后予以60元的门诊定额报销金，可跨年度使用，并且可以指定亲友门诊购药或个人住院使用。不设封顶线和报销比例。 一、医保概况 职工医保： 基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。单位按区县缴纳基数的8%缴纳基本医疗保险费，个人按缴纳基数的2%缴纳。 二、医保协议相关要求解读 （一）就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首 诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。 二、医保协议相关要求解读 （二）身份识别就医简要流程 ★门诊： 医保患者就诊时，接诊医生和收费处分别应根据“身份证” 和IC医保卡进行核对，认真审查其医保IC卡。收费处在核对完成后填写《医保病人登记簿》并对医保病人进行登记收费。发现人、证不符时收费处须拒绝登记，并向病人说明情况，退还病人相关证件。冒用他人医保卡就医查实后，相关人所发生的一切费用社保局不予支付，并且要按比例扣除医院保证金。 ★ 医保患者住院时，收费处收缴住院押金的同时亦要收缴病人的IC医保卡，并与病人身份证原件一同复印两份，一份保存备案（按科室分类存放存于保险箱内），一份交与住院部用于病例夹存。 （三）流程图 二、医保协议相关要求解读 （三）出入院 ★ 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准； 应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 ★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不 得分解住院。 二、医保协议相关要求解读 ★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收 入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患 者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患 者都无故不在病房。 ★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保 患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次 住院的。 二、医保协议相关要求解读 （四）就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录） 和病程记录等“五吻合”。 二、医保协议相关要求解读 （四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。 二、医保协议相关要求解读 （五）转诊 ★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。 ★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见， 填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人 身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。 二、医保协议相关要求解读 （五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。 ★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相 关备案手续。 二、医保协议相关要求解读 （六）知情同意 ★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。 ★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住 院患者到门诊缴费或药店购药。 ★患者使用的自费药品，需由住院部医生交于患者填写《参保人员身份核定与自费项目确认表 》并覆于病例内页。 三、就医管理 三、就医管理 三、就医管理——出院带药 三、就医管理 特殊病种报销：特殊疾病分为慢性病和重大疾病两类，全部实行门诊定点就医。原则上由患者分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重特大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院，定点医疗机构应依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。 （1）慢性病报销：同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。慢性病鉴定及补偿程序另行规定，患者凭社会保障卡、特殊疾病卡、身份证到各定点医疗机构治疗，特殊疾病报销不设起付线，按住院比例报销。 三、就医管理 三、就医管理 （2）重大疾病门诊报销：重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销