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幼儿气管支气管异物误诊14例临床研究 　　【关键词】 幼儿；支气管异物；肺部CT 文章编号：1003-1383（2013）04-0584-02 中图分类号：R562 文献标识码：B 气管支气管异物是儿科急症，可引起患儿突然死亡。本病多见于学龄前儿童，其中婴幼儿、3岁以下儿童占60%～70%[1]，男多于女。典型病例往往收治耳鼻喉科，临床不典型病例以呼吸道感染收治儿科，误诊率高，据统计误诊率高达20%[2]。现对我科2006年6月至2012年12月诊断为气管支气管异物14例患儿作回顾性分析，报道如下。 临床资料 1.一般资料 我科于2006年6月至2012年12月诊断为气管支气管异物患者14例，均在门诊、急诊科拟呼吸道感染收住院。年龄1～3岁，男9例、女5例。均为农村患儿，其中留守幼儿10例。所有患儿均曾在院外诊治，病史最长达3个月，最短1天。咳嗽伴喘息9例，入院误诊支气管炎8例，支气管肺炎6例。误诊时间最短6小时，最长4天，入院时无一例有明确异物呛咳吸入史。4例患儿入院两肺听诊对称，呼吸音粗，4例气促、三凹征阳性，两肺闻及哮鸣音及湿性啰音，6例两肺单纯闻及哮鸣音。院外胸部X光胶片、CR片提示支气管炎6例，支气管肺炎2例。我院DR片5例，同时胸透2例，诊断支气管炎1例，4例两肺可见斑片状模糊影，以右下肺明显，诊断支气管肺炎4例 。 2.治疗及结果 所有患儿经抗感染治疗，9例加用雾化吸入治疗，效果不佳。再次追问病史，4例有喜啃瓜子史、3例有突然哭闹咳嗽呕吐病史。予16层螺旋CT肺部平扫加三维重建，提示气管支气管异物，异物在气管隆突处1例，右支气管12例，左侧支气管1例。我院耳鼻喉科无小儿支气管镜，立即转至本省医科大学附属医院耳鼻喉科，电话回访，所有患儿经纤支镜均取出异物，其中葵花子8例，粟子2例、花生3例、鸡骨头1例。典型病例：男，1岁，因“咳嗽、气喘11天”入院。11天前无明显诱因下咳嗽，伴喘息，院外抗炎治疗8天，无好转入院。入院查体：两肺呼吸音粗，可闻及少量干性啰音及痰鸣音。院外胸片提示支气管炎，门诊、首诊医师入院诊断支气管炎，次日再次追问病史，患儿有吃鸡肉时忽然哭闹病史，查体两肺听诊不对称，高度怀疑支气管异物，CT检查，提示右侧中间支气管异物，合并右肺炎症（见封三图1），转上级医院，取出异物为鸡骨头。 讨 论 气管支气管异物误诊率高，其误诊原因主要有如下四个方面： ①病史叙述不清，病史为诊断呼吸道异物重要依据。典型病例有明确异物吸入呛咳病史，结合体征、胸片检查，诊断不难。本病多数发生在3岁以下儿童，因其不能自述病史，患儿家属又常未目睹，而不能提供真实病史。本组14例患儿年龄1～3岁，均为农村患儿，其中留守幼儿10例，再次询问病史，4例均有喜啃瓜子史，3例有突然哭闹、咳嗽、呕吐病史，后自行缓解，家属未在意或遗忘，7例患儿家属平素常给瓜子、花生安慰，这与农村健康教育观念薄弱家属监管不力有关[3]。因此，反复询问病史是诊断气管、支气管异物的重要依据。②儿科患儿首次体检时，绝大部分哭闹不配合，体位不对称，不易发现异常体征。入院14例患儿听诊均无气管异物的撞击感和拍击声，而在患儿安静入睡时，发现两肺呼吸音不对称8例，高度怀疑异物，CT检查后确诊。③本病较少见，首诊医师缺乏认识和经验不足，过度依靠辅助检查，以往对于幼儿异物的诊断主要依靠X线胸片。 但有时胸片诊断异物存在局限性， 对于不透X线异物无法判断其准确位置、大小及形态，多通过间接征象进行推断； 深部异物由于只阻塞叶或段支气管， 肺功能易代偿， 而病史较长的患者，继发炎症改变较明显，异物征象被掩盖。 目前基层医院均开展CR、DR检查，但质量参差不齐，微小病变容易忽略。本组14例经检查X光胶片、CR、DR胸片，2例胸透检查，由于异物小，无细支气管阻塞表现（肺不张、肺气肿，纵隔摆动），提示支气管炎、支气管肺炎。同时往往依据门、急诊医师初步诊断，仅凭X线阴性检查结果就否定支气管异物的可能性，而诊断为呼吸道感染，造成误诊。大多数地市级基层医院未常规开展小儿纤维支气管镜检查，但基本均有CT设备，CT轴位扫描较X线检查有良好密度分辨率，能够对阴性异物直接显影，CT冠状位扫描较CT轴位扫描可明显提高异物的直接征象和间接征象的显示率[4]。对于高度怀疑的气管、支气管异物，螺旋CT是最可靠方法，殷宪宝等[5]报道76例小儿气管支气管异物术前螺旋CT检查，阳性率为100%。汪芹等人报道19例例行螺旋CT三维重建，诊断准确率达100%[6]。本组14例患者螺旋CT平扫加三维重建均明确诊断。如CT检查未见异物征象，高度怀疑气管支气管异物患儿，可行纤支镜检查。④气管、支气管异物的肺部并发症发生率几乎接近100%，且绝大多数病人因肺部并发症就诊，医生易将注意力集中